Одним из механизмов достижения преемственности хирургического и реабилитационного разделов курации пациентов с утратой конечности могли бы стать стандарты медицинских услуг, по крайней мере, их разделы, имеющие отношение к ампутации конечности.
Специалисты нашей клиники принимали активное участие в формировании медико-экономических стандартов (МЭС) Кемеровской области по профилю «Сосудистая хирургия». Подробно результаты этой деятельности и их отношение к изучаемой проблеме были изложены в первом издании этой книги. Здесь мы лишь отметим, что раздел «Критерии завершенности госпитального этапа» в пункте МЭС, посвященном ампутациям конечности при критической ишемии, сформулирован следующим образом: «Стабилизация жизненно важных функций; формирование культи на оптимальном уровне; контрактура сустава не более 20 градусов; отсутствие фиксированных контрактур, пороков и болезней культи, препятствующих протезированию». Данная формулировка предполагает, как минимум, аргументацию выбора уровня ампутации конечности и соблюдения мер, направленных на достижение преемственности лечебного и реабилитационного процессов. И то, и другое может быть проверено по конкретным критериям, тем более что набор простых медицинских услуг для данного пункта МЭС (помимо других исследований) предполагает в 100% выполнение ангиографии или дуплексного сканирования артерий и в 100% случаев проведение ультразвуковой допплерографии с регистрацией лодыжечного артериального давления. Тем не менее, этот механизм перестал быть действенным даже в Кемеровской области, поскольку принятые федеральные стандарты не содержат таких пунктов и, кроме того, имеют рекомендательный характер.
Последнее вполне закономерно. В соответствии с современной нормативно-правовой базой, именно лечащий врач отвечает за соблюдение всех требований осуществления своевременного, качественного и безопасного лечения. Рекомендательный характер различных стандартов, методической литературы, согласительных документов вполне оправдан. Вместе с тем именно персональная ответственность лечащего врача побуждает его внимательно относиться к подобного рода документам, поскольку в спорных или конфликтных ситуациях содержащаяся в них информация будет служить подтверждением (или опровержением) правильности его действий. Подобное положение вещей существует и во многих зарубежных странах, где широкое распространение получила практика подготовки ведущими специалистами (экспертами) в той или иной области медицины различных согласительных документов, национальных рекомендаций, по сути, представляющих собой профессиональные медицинские стандарты. Опыт подобной работы есть и в Российской Федерации. В некоторых рекомендациях в разделах, посвященных ампутации конечности, критерием качества предлагается считать «заживление раны первичным натяжением». Этого, конечно же, недостаточно. Уместно вспомнить мнение Р. Баумгартнера и П. Ботта, что число осложнений заживления раны после ампутации бедра или голени в пределах 20-30% следует считать вполне оправданным, а их отсутствие говорит лишь о неоправданном завышении уровня усечения конечности в этой клинике.
Комментариев нет:
Отправить комментарий