Эндартерэктомия из подвздошных артерий

Как правило, сам характер облитерирующего поражения инфраингвинальных артерий, его распространенность и локализация ставят под сомнение целесообразность применения открытой или эверсионной эндартерэкомии, заведомо предполагая высокую травматичность, трудоемкость и сложность этих способов дезоблитерации. В связи с этим вряд ли есть основания говорить о преимуществах данных хирургических вмешательств в отношении их эффективности. Мы нередко применяем локальную открытую эндартерэкомию из общей бедренной или подколенной артерии, но обычно лишь как дополнение или этап какой-либо другой артериальной реконструкции. Среди методов эндартерэктомии наибольший интерес представляет полузакрытый способ, который в последние годы вновь все шире применяется в хирургии артерий ниже паховой связки как в качестве самостоятельного хирургического вмешательства, так и в сочетании с другими реконструктивными или восстановительными операциями.

Сам принцип метода и техника операции представлены выше при описании эндартерэктомии из наружной подвздошной артерии. В связи с этим мы остановимся на тех особенностях, которые связаны с применением данного способа в хирургии артерий бедренно-подколен-ного сегмента. Они обусловлены двумя факторами: большой протяженностью сегмента, пораженного окклюзирующе-стенозирующим процессом, что создает дополнительные трудности при выделении бляшки, и необходимостью в большинстве случаев продвижения рингстриппера по ходу кровотока, а не ретроградно, как делается при дезоблитерации петлевыми инструментами наружной подвздошной артерии. Последний фактор создает риск попадания в дистальные отделы сосудистого русла свободных фрагментов атерогенных, тромбогенных масс или обрывков интимы после запуска кровотока в конечность. В связи с этим мы считаем необходимым обнажать подколенную артерию ниже щели коленного сустава. Под артерию подводится турникет и затем на нее накладывается зажим типа «бульдог». Если она не стенозирована, то просвет не вскрывается. Эндартерэктомия начинается от проксимального отдела поверхностной бедренной артерии, рингстриппер продвигается в направлении подколенной артерии по ходу кровотока. После удаления бляшки, не снимая зажима с подколенной артерии, баллонным катетером проверяют проходимость дезоблитерированного сосуда и одновременно удаляют остатки атерогенных масс, обрывков интимы. Артерия заполняется раствором и вновь проводится баллонный катетер, удаляя мелкие фрагменты тканей. Затем зажим снимается, в артерию вводится гепаринизированный раствор, рана бедренной артерии закрывается (обычно аутовенозной заплатой) и запускается кровоток.

Цилиндрический, эластичный, без существенного кальциноза конгломерат атерогенных масс даже большей протяженности (20-25 см) достаточно легко удаляется рингстриппером со стороны устья поверхностной бедренной артерии. Пережатие подколенной артерии необходимо лишь в качестве страховки, для предупреждения попадания в дистальные отделы сосудистого русла свободных фрагментов тканей или бляшек. Однако если все же не удается произвести эндартерэкто-мию из просвета поверхностной бедренной артерии, подколенная артерия может быть вскрыта и встречным продвижением рингстриппера в ретроградном направлении удаляется бляшка из подколенной артерии и дистальных отделов поверхностной бедренной артерии. Просвет подколенной артерии раскрывается также в том случае, если в ней пальпируется локальная изолированная атеросклеротическая бляшка, требующая проведения открытой эндартерэктомии. Артериотомическая рана закрывается с помощью аутовенозной заплаты.