Техника эндартерэктомии

При эндартерэктомии выделяются бедренные артерии обычным доступом. Под общую бедренную артерию обязательно подводится турникет, концы которого проводятся в резиновую трубку длиной 6-7 см. В последующем она будет служить удавкой для перекрытия кровотока. 

Такого же эффекта можно достичь и другим известным способом, проведя турникет циркулярно вокруг артерии; однако вариант с трубкой нам представляется более простым и удобным. Центральный кровоток перекрывается проксимальнее турникета зажимом. Производится продольная артериотомия общей бедренной артерии. В зависимости от распространенности атерогенных масс разрез может быть продлен на глубокую либо поверхностную (или обе) бедренную артерию. Примерно на 1,5-2 см дистальнее верхнего угла раны артерии начинают отслаивание бляшки от стенки артерии. Здесь же бляшка пересекается поперечно. Для того чтобы облегчить выполнение этой манипуляции, под бляшку можно провести диссектор. Проксимальный конец пересеченной бляшки выделяется лопаточкой в ретроградном кровотоку направлении. Дойдя до верхнего угла артериотомической раны, циркулярными движениями лопаточки, входя в просвет артерии на 1-1,5 см, бляшка отслаивается далее.

Непосредственно этап полузакрытой эндартерэктомии выполняется с помощью специального инструмента - рингстриппера, предложенного J. Vollmar.

Рабочая часть его представляет кольцо, которое под углом примерно 125-135° прикреплено к стержню - рукоятке рингстриппера. Существует несколько модификаций инструмента: рабочая поверхность кольца может быть полностью пологой или иметь заостренную режущую часть. Для облегчения продвижения рингстриппера в просвете артерии могут использоваться дополнительные устройства, как, в частности, при ультразвуковой эндартерэктомии. Говорить о достоинствах и недостатках того или иного устройства или модификации рингстриппера вряд ли целесообразно. Это почти полностью вопрос привычек хирурга. В условиях отсутствия надежного визуального контроля отслоение бляшки проводится в буквальном смысле на ощупь. В ходе продвижения кольца в просвете артерии оценивается сопротивление тканей, эластичность процесса выделения бляшки, эффект «провала» после полного ее отслоения. Вполне естественно, что каждый хирург привыкает к тем инструментам (к конструкции ринг-стриппера), которыми пользуется, а также к мануальным особенностям техники выполнения операции, которые применяет.

Очень важно правильно подобрать диаметр кольца рингстриппера, для этого нужно иметь набор инструментов с разными размерами рабочей части. Диаметр кольца должен быть таким, чтобы оно достаточно свободно входило в просвет артерии, эластично раздвигая ее стенку. Кольцо слишком малого диаметра будет встречать сопротивление бугристостей и шероховатостей бляшки, соскабливать их, а проникнув одной из сторон в толщину бляшки, затруднит дальнейшее продвижение рингстриппера. Повышение усилия на рингстриппер при этом может привести к отрыву дистального фрагмента бляшки, и тогда дальнейшее выполнение полузакрытой эндартерэктомии станет проблематичным. Кольцо слишком большого диаметра не войдет в просвет артерии, либо, применив слишком большое усилие, можно повредить ее стенку. Подобрать оптимальные размеры кольца не сложно. В участок артерии проксимальнее верхнего угла артериотомической раны, в котором бляшка была отслоена циркулярными движениями лопаточки, вводится кольцо, которое должно без особых усилий перемещаться в просвете артерии. Расширение стенки артерии визуально хорошо определяется по движению на ее внешней поверхности пологого «гребня», который образовался в проекции расположения кольца. Убедившись в правильном подборе кольца, начинают продвижение рингстриппера в проксимальном направлении, насколько это позволяет расстояние до зажима, перекрывающего кровоток. Затем турникет перемещают дистальнее кольца; «удавка», образованная турникетом и резиновой трубкой, затягивается, перекрывая просвет артерии; зажим снимается, и продолжается продвижение рингстриппера в направлении наружной подвздошной артерии. Фактически происходит отслаивание стенки артерии от атеросклеротической бляшки, а не наоборот, как это бывает при открытой эндартерэктомии. Для того чтобы облегчить процесс расслаивания бляшки и артерии, давление на рингстриппер должно быть прерывистым, но не толчкообразным, а плавным. Усилие развивается постепенно, а затем сбрасывается. Движения повторяются, при этом рингстриппер слегка вращается вокруг своей оси, примерно на 90° в каждую сторону. Это позволяет расслаивать артерию с бляшкой равномерно на всей окружности. Пройдя весь участок окклюзии или стеноза, полностью отслоив артерию от бляшки, рингстриппер свободно проникает в просвет артерии; возникает эффект «провала». Инструмент извлекается из просвета артерии, вместе с ним удаляется и бляшка, дистальный конец которой подтягивается пинцетом. Проходимость восстановительного участка артерии проверяется баллонным катетером.

После завершения полузакрытой эндартерэктомии открытым способом удаляются атерогенные массы из дистальных отделов общей бедренной артерии. В зависимости от характера и распространенности облитерирующего поражения хирургическое вмешательство может быть дополнено полузакрытой эндартерэктомией из поверхностной бедренной артерии, профундопластикой или бедренно-подколенным шунтированием. От этого будет зависеть и способ закрытия артериотомиче-ской раны. Если операция завершается открытой эндартерэктомией из дистального отдела общей бедренной артерии (возможно, с переходом на проксимальный отдел поверхностной бедренной артерии), то рана артерии закрывается с помощью аутовенозной заплаты.