30 апр. 2012 г.

Тубулопатия. Фосфат-диабет.


Больной Иванов, 1999 года рождения, наблюдается в детской поликлинике с 2000 года. 
Диагноз: Тубулопатия. Рахитоподобное заболевание- витамин Д-зависимый рахит, ренальный диабет. 
Нефроптоз справа. МКБ, вторичный хронический пиелонефрит в ст. ремиссии.ХПН -1ст. 
Жалобы: на боли в костях, деформацию голеней и стоп, низкий рост, жажду, полиурию, на частое мочеиспускание, особенно ночью 4-5раз, периодически боли в поясничной области, мутную мочу, общую слабость. 
Anamnesis morbi: На втором году жизни начались деформации нижних конечностей, нарастающее О-образное искривление бедер и голеней, шаткая «утиная» походка, выраженные варусные деформации голеней и бедер. При рентгенологическом обследовании- О-образное искривление и расширенные метафизы длинных трубчатых костей. По данным лабораторного исследования- гипофосфатемия, фосфатурия, активность щелочной фосфатазы 4-раза выше нормы. Кальций крови в пределах нормы. Проконсультирован на кафедре педиатрии, где выставлен диагноз: рахитоподобное заболевание (фосфат-диабет?). Проведена терапия водным раствором витамина Д3 по 30 000 ед. ежедневно с 09.04.2002г. по 29.05.2002г. в общей дозе 1млн 350 тыс.ед., на фоне чего стабилизировались клинико-биохимические показатели крови. Направлен в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. для дообследования и лечения. 

27 апр. 2012 г.

Преимущества стандартов диагностики и лечения

Преимущества стандартов диагностики и лечения:
  1. стандарты  могут освоить все врачи
  2. стандарты эффективны в большинстве клинических случаев, которые типичные
  3. работа врача лучше контролируема при действующих стандартах
Высоким уровнем клинического мышления и глубокой рассудительностью владеют не большинство врачей. Поэтому в целях поддержания необходимого качества медицинских услуг при большинстве клинических случаев, требуется действовать, прежде всего, согласно принятым стандартам (алгоритмам). Стандарты выручают при лимите времени для рассуждений.
-  Врач с высокоразвитым клиническим мышлением справляется и с простыми, и с сложными случаями, рассуждая в поисках оптимального решения, действуя в  итоге по грамотному алгоритму, который не лежал перед ним как официальная инструкция 
- Недостаток стандартов диагностики  и   лечения  в том, что их эффективность  убывает по мере  роста  сложности (нетипичности) клинического случая.  Стандарты могут ограничивать свободу мышления,  могут препятствовать оптимальному частному решению, а при шаблонном применении сдерживать развитие мышления.
Необходимо:
1. Разрабатывать и внедрять практичные, эффективные, контролируемые стандарты диагностики и лечения
2. Создать и постоянно совершенствовать правовые, организационные условия для констатации и анализа всех негативных (нежелательных) последствий диагностики и лечения (без последствий для врачей), т.е. способствовать развитию клинического мышления (способности эффективно рассуждать)
Потому что
без стандартов  не достичь повышения качества медицинских услуг в масштабах всего здравоохранения, а без развития клинического мышления невозможно  грамотно адаптировать готовые стандарты к нашим условиям, разрабатывать и постоянно совершенствовать эти же стандарты

Алгоритмы в медицине

Правы и те, кто против алгоритмов, и те, кто за них. Часто упоминалось, что истина где-то по середине.
Больше сторонников алгоритмов, я в их числе.
     Надо помнить, что за одним и тем же термином и явлением дискутирующие, как правило, видят разное. Во-первых, спорящие могут защищать или «ругать» алгоритмы, не догадываясь, что опираются при этом на совершенно разные стороны алгоритмов (как явление), во-вторых,  качество алгоритмов, защищаемых одними и не принимаемых другими, могут действительно сильно отличаться. Работать по алгоритму, составленному непрофессионалом, явно хуже, чем работать без этого алгоритма.
    Редко что в жизни бывает абсолютно полезным, и наоборот, вредным. Почти во всем есть и плюсы, и минусы. Более того, в одних обстоятельствах плюс может стать минусом, а минус плюсом. Для достижения  хороших результатов диагностики и лечения большинства случаев, которые типичны – алгоритмы важны. В редких нетипичных, сложных случаях, строгое следование алгоритму может навредить, если не шевелить мозгами и поступать шаблонно.
    Мера всему голова, не надо требовать алгоритмичности в элементарных ситуациях - действиях, с другой стороны, не надо ждать исчерпывающих алгоритмичных указаний в сложных нетипичных случаях, но только знания алгоритмов, умение работать по ним может позволить аргументировано отклоняться от них в сложных нетипичных случаях.

Нейробластома забрюшинного пространства

Ребёнок Л., 2 месяца, находилась в ФНКЦ ДГОИ с диагнозом: Нейробластома забрюшинного пространства, I ст. по INSS.
Из анамнеза известно, что по данным пренатальной диагностики патологии плода выявлено не было, беременность у матери протекала на фоне уреаплазмоза. Роды физиологичные, без осложнений. При обследовании педиатром в родильном доме сразу после рождения у ребёнка пальпаторно выявлено образование в правых отделах живота. На 6-е сутки жизни ребёнок был переведён в хирургическое отделение новорождённых, где было выполнено УЗ обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при котором выявлено, что между правой почкой и нижней полой веной имеется округлое гетерогенное аперестальтическое образование размерами 64х37х48 мм, с чёткими ровными контурами. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. При дальнейших контрольных обследованиях тенденции образования к росту не отмечалось. Ребёнок был выписан из стационара под наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендациями провести МРТ органов брюшной полости и радиоизотопное исследование почек.
При МРТ, выполненной в возрасте 1 месяц, у ребёнка в правых отделах забрюшинного пространства выявлено объёмное образование, по заключению специалистов, тератоидной природы.

11 апр. 2012 г.

Алкогольный цирроз печени


Женщина 31 года лежит на спине. Состояние крайне тяжелое, обусловлено СПОН. Сознание – кома ( 4 балла GCS). Кожный покров иктеричный, бледный, сухой, микроциркуляторные нарушения - акроцианоз. «Симптом белого пятна» 5 секунд. Отеки на стопах, голенях. Склеры иктеричны. В носовых ходах следы крови, кровь со сгустками в полости рта. Дыхание спонтанное, поверхностное, частотой 40 в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. SpO2 89%. Аускультативно: жесткое, ослаблено слева над всеми полями, выслушиваются сухие хрипы, справа ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 110 в минуту, АД 50/0 мм.рт.ст. Язык сухой, опачкан кровью. Сладковато-приторный запах в выдыхаемом воздухе. Живот увеличен за счет асцита. Мягкий, на пальпацию не реагирует. Край печени располагается на 18 см ниже реберной дуги, поверхность гладкая. 
Диуреза, со слов мужа, последние 16 часов не было, постельное белье сухое. Стул был 16 часов назад. Цвет, консистенция неизвестна. 
Неврологический статус. Сознание – кома (1+2+1=4 балла GCS). Зрачки D=S=6 мм, фотореакция очень вялая. Плавающие симметричные движения глазных яблок. Сухожильные рефлексы резко снижены, D=S. Патологические рефлексы отсутствуют. 
Гликемия 7.5 ммоль/л. 
ЭКГ – синусовый ритм ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Нарушения внутрижелудочковой проводимости. Без острых очаговых изменений. 
Из анамнеза: Больная страдает хр.алкоголизмом около 7 лет. Алкоголизируется ежедневно покупными спиртными напитками (чаще водкой и вином) в большом количестве. Наркотики никогда не употребляла. Не работает 7 лет. Все время проводит дома за распитием спиртного. С ноября 2011 года появилась желтуха, диспепсия, стал увеличиваться в размерах живот. В феврале 2012 года обследовалась и лечилась в ГБ, по выписке диагноз: Цирроз печени, этаноловый. Синдром портальной гипертензии. Асцит. Спленомегалия. Гипохромная анемия II-III ст. Выписана в тяжелом состоянии ранее срока (отказалась от дальнейшего лечения). Из предоставленных результатов анализов ( и из того, что помню) – Hb 62 г/л, Er 2,2, анализ на гепатиты В и С и Вич-инф. отрицательные. После выписки из стационара продолжала ежедневно алкоголизироваться, желтуха держалась, живот увеличивался в размерах. За 16 часов до вызова скорой помощи было многократная рвота темной кровью со сгустками в общем объеме примерно 2.5-3.0 литра. Был однократный стул (цвет и консистенцию муж не знает). Сознание не теряла. После прекращения рвоты лежала в постели, была заторможена, от вызова скорой помощи отказывалась. Несколько раз пыталась встать с постели с поддержкой мужа – беспокоила сильная слабость. Сознание не теряла. Через 14 часов после начала рвоты кровью больная «загрузилась», перестала реагировать на оклик, дыхание стало поверхностным, частым. Муж вызвал СМП. 
Уважаемые коллеги, хотелось бы узнать ваше мнение по формулировке дианоза и тактике лечения больной на догоспитальном этапе. 
Могу добавить, что через 5 минут после интубации, у больной появился расходящийся страбизм, анизокория (D=6 мм, S= 4 мм), реакция на свет очень вялая. Далее неврологическую симптоматику оценить трудно ввиду мед.седации и миоплегии. После проведения мероприятий по борьбе с отеком мозга неврологический статус «вернулся» на начальные показатели. 
       

6 апр. 2012 г.

Сравнение ФЭГДС и рентгенологического обследования


В настоящее время основными методами визуализации при заболеваниях желудка являются рентгенологический и эндоскопический методы До настоящего времени остается неуточненным очередность проведения этих методов и необходимость их проведения в комплексе. В данном разделе проведена сравнительная оценка эффективности рентгенологического и эндоскопическою методов при различных нозологических формах заболеваний желудка Такое исследование было проведено на основании обследования 230 больных в возрасте от 20 до 60 лет. Всем больным проводилось рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Распределение больных проводилось по нозологическим формам.

Рентгенологическое исследование пищевода


Основным методом исследования пищевода является рентгенологиче­ский, и именно с него необходимо начинать обследование В норме контуры тени пищевода всегда ровные, после прохождения пастообразной бариевой взвеси обычно дифференцируются три-четыре продольные складки
Наиболее частым симптомом при заболеваниях пищевода является дисфагия, в основе которой могут быть функциональные, нейромышечные нарушения или же органическая патология.
Методика обследования при инородном теле в пищеводе включает в се­бя два этапа. Вначале проводится рентгеноскопия с одной чайной ложкой бариевой взвеси, затем два-три глотка воды, взвесь оседает и задерживает­ся на инородном теле. Определив уровень нахождения инородного тела, вторым этапом проводится эндоскопия с его удалением.
Дивертикулы формируются при выбухании слизистой и подслизистого слоя через щели мышечного слоя стенки пищевода. Ценкеровский дивертикул - глоточно-пищеводный, чаще врожденный, локализуется на задней стенке на уровне седьмого шейного позвонка Остальные дивертикулы формируются при жизни, особенно в пожилом возрасте, в результате прохождения - пропульсии пищи, такие дивертикулы получили название пульсионные. При рубцовом процессе, вызывающем деформацию пищевода фор­мируется дивертикул треугольной формы - тракционный; не являющийся ис­тинным дивертикулом. Рентгенологически при затекании контрастной массы в полость дивертикула определяется симптом локального увеличения тени.

КТ желудка


Исследование проводят при тугом наполнении желудка контрастной средой - разведенной 3% гастрофармом или бариевой взвесью. Для расправления желудка и двенадцатиперстной кишки дается газообразующий препарат, чаще вместо последней порции контрастного вещества. Такое заполнение позволяет выявить утолщение стенок и дефекты наполнения в просвете органа.
 Проведение КТ желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет оп­ределить стадию опухолевого роста и наличие экстрамуральных заболеваний. Метод позволяет определить ничтожно малое количество свободного газа или йодосодержащего контрастного вещества в брюшной полости при перфо­рации желудка или двенадцатиперстной кишки.
Учитывая, что рентгенологическое исследование с двойным контрастированием и эндоскопические исследования являются основными в диаг­ностике заболеваний желудка, то РКТ в плане оценки возможностей мето­да позволяет получить дополнительную информацию о состоянии стенки по­сле ФЭГДС и рентгеноскопии и степени экзогастральной инвазии.

Ультразвуковое исследование желудка


Ультразвуковое исследование желудка включает в себя три этапа.
• Стандартное чрескожное исследование
 • исследование чрескожное при заполнении желудка де­газированной жидкостью.
• эндосонографическое исследование.
При исследовании обычно определяется пять слоев стенки желудка или наружный и внутренние контуры без слоев. Желудок заполняется 250-400 мл жидкостью - чай или безмякотные соки, обследование начинают при по­ложении больного на спине, затем на левой боковой с поворотом на живот - в этом положении исследуется кардиальный отдел и угол желудка, в положении сидя изучают тело, синус и антральный отделы, на правом боку - луковицу двенадцатиперстной кишки.
Проведение трех видов ультразвукового исследования позволяет оце­нить этот метод достаточно информативным как при эндофитных, так и при экзофитных формах роста опухоли. В плане определения локализации опу­холи метод УЗИ совпадает с ФЭГДС; рентгенологическое исследование в сочетании с УЗИ позволяет более точно определить ее протяженность, нежели ФЭГДС и рентгеноскопия.

Контрастное рентгенологическое исследование желудка


Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится к старейшим методам рентгенологии. Первые попытки использования сер­нокислого висмута в качестве контрастного вещества были предприняты сто лет назад (Rumpel Th.,1897 ). Создание новой аппаратуры, в частности усилителя рентгеновского изображения способствовали усовершенствова­нию рентгенологического метода исследования желудка. Широкое распро­странение получила предложенная японскими авторами (Schirakabe Н. Л 966,1972) методика первичного двойного контрастирования. Однако двойное контрастирование не могло полностью заменить классическое рент­генологическое исследование и применялось в качестве одного из компонен­тов исследования. Сочетание этих двух способов было названо двухэтапным обследованием (Marshan R. et al., 3983)
В настоящее время стандартным методом исследования при заболева­ниях желудка и 12 п.к, является двойное контрастирование с бариевой взве­сью. Чаще используется двухэтапный метод, включающий простое контра­стирование бариевой взвесью и двойное с хорошим импрегнированием слизистой оболочки бариевой взвесью с соответствующим газовым наполне­нием. Водорастворимые и йодосодержащие контрастные препараты при­меняются при подозрении на перфорацию изъязвлений, а также при иссле­довании свежих анастомозов.

Интенсивная диагностика заболеваний желудка


В связи с высокой частотой заболеваний желудка до настоящего време­ни является актуальным своевременная и точная диагностика этой патоло­гии. Общепризнана ведущая роль рентгенологическою исследования в комплексной диагностике заболеваний органов пищеварения. Однако введе­ние в практику гибких эзофагогастродуоденоскопов, обеспечивающих отно­сительную безопасность обследования, значительно повысило значение эн­доскопического метода. Многие крупные специалисты в настоящее время убеждены, что ФЭГДС -фиброэзофагогастродуоденоскопия является основ­ным методом получения изображения у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако мы в своей практике убеди­лись, что рентгенологический метод до настоящего времени не утратил сво­его значения и, более того, в некоторых случаях является решающим в постановке диагноза.
Пришествие эндоскопии оказало благоприятное воздействие на разви­тие и усовершенствование рентгенологического метода, в большей степени в направлении функциональных и динамических исследований. Свое место в общем диагностическом процессе заняли такие методы получения изображе­ния, как КТ - рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковые ме­тоды исследования - УЗИ. Метод радионуклидной диагностики - РНД оце­нивается преимущественно как функциональный метод исследования.
Большое количество исследований посвящено изучению роли тою или иного метода в диагностике, вместе с тем на практике гастроэнтерологи стал­киваются с проблемой - с чего начинать обследование? - с рентгенологическо­го или эндоскопического исследования. Во многих случаях проведение только одного из них бывает необходимым и достаточным условием для постановки диагноза. Резкое сокращение рентгенологических исследований в клиниках заставляет по-новому взглянуть на этот вопрос.

4 апр. 2012 г.

ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ ГЕМОСТАЗА В ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ


Заболеваемость желчнокаменной болезнью и количество связанных с нею осложнений неуклонно увеличиваются, их доля на сегодняшний день достигает 40% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. В Европе, и в том числе в Рос­сии, холелитиазом страдают более 20 млн человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн человек [10,11].
В 1986 г. немецкий хирург Е. Мuhе, несколько месяцев спустя в июле 1987 г. французский хирург Mouret, сооб­щили сенсационную новость о первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больного с калькулезным холеци­ститом. Это событие, названное «Второй Великой Француз­ской революцией», открыло перед хирургами широчайшие возможности малоинвазивной хирургии [39].
ЛХЭ ворвалась в общую хирургию, как никакая из пре­жде существовавших операций. В России первая ЛХЭ была выполнена Ю. И. Галлингером в 1991 году. ЛХЭ за последнее десятилетие стала «золотым стандартом» в лечении остро­го калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближай­шем послеоперационном периоде [13].
В гепатобилиарной хирургии одними из важнейших за­дач, требующих новых подходов к решению, являются на­дежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперацион­ного периода. Описано множество методов остановки крово­течения при операциях на печени, однако проблема остается нерешенной [6]. Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причин конверсии при ЛХЭ [7].
Наибольшее количество осложнений возникает, как пра­вило, во время операций по поводу деструктивного холеци­стита. Одним из таких осложнений является кровотечение из паренхимы печени и ложа желчного пузыря, и которое составляет 15% [18]. Процент конверсии, связанный с кро­вотечением из ложа желчного пузыря и паренхимы печени, составляет 5,1% [31].
Еще в 1973 году академик Б. В. Петровский указывал на первостепенность роли интраоперационного гемостаза и подчеркивал значимость «дальнейших углубленных исследо­ваний в плане создания более совершенных способов оста­новки кровотечения...» [29].
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...