15 окт. 2011 г.

ГПДР с резекцией верхней брыжеечной вены. Графт левой почечной вены.

Пациент В. 58 лет поступил с диагнозом рак головки поджелудочной железы T3NxcM0 спустя 3 недели после эндобилиарного стентирования.
При анализе КТ ОБП выявлена опухолевая инвазия ствола верхней брыжеечной вены тип 3 по Nakao.



Также диагностирован довольно редкий анатомический вариант - правая долевая артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, артерия 4 сегмента - от общей печеночной артерии, артерия латеральной секции - от левой желудочной артерии.


Сайт об онкологии Alloncology

Сайт Alloncology – это ресурс, который создан для повышения информированности в области развития, протекания, клиники, диагностики и лечения онкологических заболеваний.

На сайте проекта регулярно публикуется новая информация об онкологических болезнях: факторах риска их развития, симптомах, особенностях течения заболеваний, а также о методиках борьбы с ними, как давно испытанных, так и инновационных. Помимо того, на сайте можно ознакомиться с новейшими исследованиями и открытиями в области лечения онкологических заболеваний.


Регулярно публикуются последние новости онкологии

Ресурс Alloncology постоянно расширяется, пополняясь как новыми рубриками, так и информацией относительно онкологических заболеваний.


6 окт. 2011 г.

Умер Стив Джобс - иКона

Стив Джобс, один из сооснователей компании Apple, умер . Ему было 56 лет.
Смерть Джобса не была неожиданной. Он боролся против рака в течение многих лет, взял медицинский отпуск в Apple в январе и ушел с поста исполнительного директора в августе, потому, что он мог «уже не отвечать обязанностям и ожиданиям.»
Стив Джобс поднялся на вершину летом 2011 года, когда компания Apple стала самой дорогой в мире.
Но проблемы Стива Джобса со здоровьем, иногда бросали тень на успех компании. В 2004 году он объявил своим сотрудникам, что он лечился от рака поджелудочной железы. Он похудел и выглядел необыкновенно тощим на выступлениях в Apple. Одна из служб новостей даже случайно опубликовала некролог Джобса.
Стив Джобс перенес трансплантацию печени в 2009 году в штате Теннесси в течение шестимесячного медицинского отпуска от Apple. Он сделал еще один медицинский отпуск в январе этого года. Возможно, предпологая свою смерть, он создавал свою первую авторизованную биографию, которая должна быть опубликована Саймон и Шустер в ноябре.
Джобс оставил после себя жену Лорин, и четверо детей, в том числе одну дочь из первого брака.
Стив Джобс говорил:
«Помнить, что я скоро умру, — великолепный инструмент, который помог мне принять все самые важные решения в жизни. Мысль о скорой смерти — лучший способ избавиться от иллюзии, что тебе есть что терять. Ты уже будто голенький, и нет причины не следовать за своим сердцем. Смерть — это лучшее изобретение жизни». [Выступление перед студентами в Стэнфорде, 2005 год]

5 окт. 2011 г.

Инородное тело желудка - батарейка

Этим летом у нас в городе нашумел такой случай (нашумел в частности из-за того, что мама ребенка широко обсуждала данную ситуацию в интернете на форумах).

Ребенок 1,5 года, пока его мама отлучилась на минутку, вытащил и проглотил из телевизионного пульта батарейку (такую маленькую, кругленькую). Такие же батарейки используются где угодно, в том числе и во многих игрушках. Я как мама вообщем-то не такого уж большего ребенка тоже задумалась о возможности и опасности данной ситуации (честно говоря, раньше не знала, что это может быть весьма чревато!)

Ребенка с проглоченной батарейкой госпитализировали в детскую больницу в хирургическое отделение. Там ребенка пристально наблюдали. Тщательному обследованию подвергался и кал. Но злосчастная батарейка ни как не желала появляться в стуле. Ребенок был весел, бегал по отделению и никаких признаков неблагополучия не проявлял. Мать у хирургов срочно требовала эндоскописта, чтобы вынуть батарейку. Но эндоскопист, как на зло, был в отъезде в майском 2-х недельном отпуске. Взрослые эндоскописты за это дело никаким образом браться не соглашались. В итоге дней через 5 ожидания батарейки в кале, нервы матери не выдержали, она забрала ребенка и рванула с ним в Санкт-Петербург, где эта батарейка была успешно эндоскопически извлечена. Сидела она где-то в складке желудка. Ситуация благополучно разрешилась. Но у матери были большие претензии к нашим хирургам за бездействие, и был раздутый буч в интернете.

Хочется услышать мнение хирургов, эндоскопистов, других врачей, которые сталкивались с такой ситуацией, какая тактика необходима при этом?

Гастрэктомии при прободном раке желудка

"Вот мои случаи. Первый не совсем мой, но я был очевидцем:

1) начинал работать в ЦРБ. Поступил дедушка лет 75 с клиникой прободной язвы. Оперировал заведующий, я ассистировал. Заведующий пользовался невероятным авторитетом и в районе, и в х.о. Ему принадлежит, например, такая фраза: "В отделении всегда должен быть балласт". Действительно, я решил ехать в ЦРБ "для практики", а оказался двенадцатым хирургом. Молодёжь отправляли на приём в поликлинику, и ещё дальше - на профосмотры по деревням на полгода и даже на год. Поэтому, если посчастливилось попасть ассистентом на операцию, надлежало благоговеть и внимать. Молча.
Так вот, обнаружили мы примерно то, что и автор этой темы - на передней стенке тела желудка - дырища с мощным опухолевым инфильтратом. Были ли лимфоузлы, были ли отдалённые метастазы - не знаю. Заведующий оперировал быстро, лаконично и... как бы это выразиться... определённо. Никогда не оперировал долго, трудно, никогда не застревал. Редкая его операция длилась дольше 20 минут. Его обожали анестезиологи и операционные сёстры.
Здесь он тремя толстыми швами ушил отверстие, провёл рукою по брюшной полости со словами: "Запущенный рак". Кажется, посушил одним движением. Воткнул дренаж под печень. Швы на рану. Конец операции.
С родственниками несчастного заведующий разговаривал с глазу на глаз. Входили в кабинет они оробевшими, вышли очень подавленными. Больного вывезли в отдельную одноместную палату, подключили капельницу с физ.раствором. На следующий день он умер. Родственники забрали тело без вскрытия.

Не могу сказать, что я сразу же после этого случая стал читать про осложнённый рак желудка. Но случай произвёл на меня большое впечатление, и, когда появилась возможность почитать на эту тему, я почитал.


3 окт. 2011 г.

Лечение рака с помощью бактерий

Штамм безвредных бактерий, которые живут в почве вскоре может помочь убить раковые  опухоли, благодаря исследователям из Ноттингемского университета в Великобритании и Университета Маастрихта в Нидерландах, которые представляют свои работы на конференции в Йорке, Англия, на этой неделе. Они сказали, что ожидают испытания у онкологических больных в 2013 году, и в случае успеха, надеются, что этот метод может использоваться совместно с дополнительными подходами, чтобы выиграть битву против рака. Бактерия Clostridium sporogenes , которая широко распространена в почве,  введенная в организм онкологических больных, растет в опухолях и выпускает фермент, который активирует отдельно вводимые "пролекарства", которые убивают раковые клетки. Противораковое лекарство становится активным только тогда, когда оно встречает бактериальный фермент в опухоли и действует только в  клетках рядом. Для того, чтобы этап экспериментальной терапии из лаборатории был готов к клиническим испытаниям, исследователи должны были провести ряд усовершенствований. Один улучшение состояло в том, чтобы  вставить ген в ДНК бактерии, для увеличения количества фермента в опухоли. А  также для улучшения способности фермента преобразовывать  "пролекарства" в активную форму.  Ключевым остается вопрос: как же здоровые клетки не затрагиваются? Это важный вопрос для клинических испытаний: исследователи должны показать, что их метод терапии оставит здоровые клетки в покое. Руководитель этого исследования Найджел Минтон, профессор прикладной молекулярной микробиологии в Ноттингеме, который возглавлял Clostridia Research Group (CRG) там в 2004 году объяснил прессе причины, которые деляют Clostridium sporogenes хорошим кандидатом на этот вид терапии -  это древняя бактерия, которая развилась на Земле, прежде чем появилась богатая кислородом атмосфера: "Когда споры клостридий вводят в организм больного раком, они будут только расти в обедненной кислородом среде, то есть в центре  опухолей. Это совершенно естественное явление, которое не требует доказательств. Мы можем использовать эту специфику, чтобы убить опухолевые клетки, и оставить здоровых ткани невредимыми ". Минтон надеется, что С. sporogenes , в конечном счете оказаться простым и безопасным способом лечения широкого спектра солидных опухолей. Минтон заявил, что их лечение убьет "все типы опухолевых клеток". Он сказал, что это лучше, чем операция, особенно для пациентов с высоким риском или у которых есть опухоли, которые трудно удалимы. "Мы ожидаем, что штамм, который мы разработал,  будет использован в клинических испытаниях в 2013 году во главе с Ян Тейс и Филипп Ламбин на Университет Маастрихта в Нидерландах ", добавил Минтон, который ожидает, что такая терапия станет одним из освных методов лечения для солидных опухолей, если испытание пройдет успешно. "Если наш подход будет удачно сочетаться с более традиционными подходами это может увеличить наши шансы на победу в борьбе с раковыми опухолями ", сказал Минтон. Исследователи представят свои работы на конференции Общества общей микробиологии, которое проходит в Университете Йорка, в Англии, с понедельника по среду на этой неделе.

1 окт. 2011 г.

Новые больничные листы

Я понимаю, что тема, возможно, уже изъезжена (вроде правильно написал слово), но у меня такой вот вопрос в первую очередь к участковым врачам и специалистам в поликлиниках: у кого из вас начальство наконец-то догадалось установить программку для их заполнения через комп или наняло специально обученного человека для их заполнения?
Меня просто удивляет такой вот факт. Инициатива новых больничных исходит от федеральной власти. Процесс системный. Но вот почему тогда параллельно этому процессу не идет процесс принудительного обеспечения всех мед.учреждений программой для обработки больничных листов? Почему поликлиники, консультации, мед.центры и т.д. сами должны ее закупать по своему желанию? Почему половина поликлиник не обеспечена компьютерами для врачей (и это в Питере)? Почему в некоторых учреждениях администрация для заполения этих бумажек выделяет целую ставку, опять же по своей инициативе, так как никакого распоряжения свержу не было? То есть кто во что горазд. Это что эксперимент такой что ли?
Я уж не говорю об обеспечении всех черным гелевыми ручками для оформления б/л и о проведении под роспись каждого полноценного инструктажа (а то некоторые, приходя из отпуска на работу, очень удивлялись)...

Сомнения доказательной медицины

1. Сомнение экономическое. Ни бюджет, ни страховые фонды нигде в мире не предусматривают выделение средств на проведение доказательных исследований. Деньги на ДМ выделяются ТОЛЬКО производителем, других источников просто нет. Другое дело, что чаще это происходит через "независимые" фонды, или опосредовано, например: фирма "Никомед", финансирует, как независимое, исключительно из альтруистических побуждений исследование всасывания АСК из тонкого кишечника, и результаты "опускают" как баеровский аспирин-кардио, полфавский полокард и целый ряд конкурентных кардиомагнилу кишечнорастворимых аспиринов. Всё чисто. ДМ рулит!
Следующий вариант, задаться вопросом,Откуда денежные средства, весьма значителньные у независимых фондов, проводящих исследования? Пожертвования одиночек-человеколюбов, влюблённых в науку??? Источник денег только один, как бы его не маскировали! И это навевает сомнения...

2. Сомнение гносеологическое. Насколько хорошо врачи знают матаматику? Как легко "впарить" нужный результат людям, большинство из которых ушли в изучение медицины, как альтернативу точным наукам? Не верите? Я в таких случаях прошу оппонента сесть рядом, взять ручку или калькулятор и рассчитать что-нибудь лёгенькое: среднюю статистическую погрешность, динамический разброс данных по гауссоиде. Эффект потрясающий и предсказуемый. Многие из присутствующих здесь несомненных профессионалов хорошо представляют себе все эти p-value, NNT, NNH, ARR, RRR, Odd's ratio etc.? По моим личным наблюдениям, при обсуждении вопросов ДМ среди врачей не более 30% понимают о чём идет речь. Этому есть и субъективные и объективные причины, в частности, люди, комфортно чувствующие себя с цифрой (что наши психологи и спецы по профориентации называют человек-цифровая система) всё-таки поступали на физ-фак, мех-мат и т. д., в отличии от медиков, где превалируют связи человек-человек. Где нет ЗНАНИЯ, превалируют вопросы ВЕРЫ! (Действительно, невозможно верить в таблицу умножения, она проверяется сложением в минуты не требуя особых знаний). Верить можно в Бессмертие Души, Бога, ДМ, то есть в явления, суть которых для тебя недостижима. Поэтому, если Вы встретите коллегу, утверждающего "Я Верю в EBM", не сомневайтесь, он её не ЗНАЕТ. 

3. Сомнение статистическое. Шуток на темы статистики немеряно (её называют порочной дочерью представителей древнейших профессий - журналиста и проститутки), и связано это с теми ситуациями, когда она не оправдывает ожидаемой от неё научности. Статистика не наука, а МЕТОД, прозволяющий проводить анализ совокупности некоторых событий. ДМ полностью "завязана" на статистических рассчётах.Посмотрим, к чему это приводит. Одно из основополагающих правил статистических расчётов - с увеличением ареала экстраполяции данных статистического исследования, увеличивается динамическая погрешность. Например, если мы исследовали 1000 человек и рассчитали достоверность какого-то события, в применении к коллективу в 1000 человек, это событие будет достоверным, в миллионном городе всё не так однозначно, а если мы перенесём результаты этого исследования на всё население Земли, то достоверность наших исследований ничтожна - слишком велика погрешность.

4. Сомнение математическое. Чтобы исследовать большое количество каких-либо элементов, в математике кроме статистики используются и другие механизмы. Здесь и теория вероятностей, и теория больших чисел, и теория игр, матричное, диф. и интегральное исчисление. ДМ эти механизмы полностью игнорирует. Приведём простейший классический пример: кидаем монетку, и (о чудо!!!) она падает орлом вверх 100 раз подряд! Вероятность ничтожная: 1/100!(факториал).А какова статистическая вероятность того, что и 101 раз она упадёт орлом? Статистически почти нулевая, реальная - 50% (у монетки всего 2 стороны и ей глубоко пофигу все наши наблюдения), т. е. КАЖДЫЙ СЛУЧАЙ САМ ПО СЕБЕ ЯВЛЯЕТСЯ УНИКАЛЬНЫМ, несмотря на все проводимые ранее двойные, слепые, рандомизированные и т.д. Статистика, и доказательная медицина, её использующая описывают статистическую вероятность события в ПОПУЛЯЦИИ, в то время как медицина изначально направлена на ЕДИНИЧНЫЕ УНИКАЛЬНЫЕ ОРГАНИЗМЫ, то есть правомочность применения этого метода само по себе сомнительна. 

5.Сомнение дизайновое. Спросим у социологов, где правильнее проводить статистический опрос населения о его лояльности к властям: на ступеньках Госдумы, у заводской проходной или в студенческой общаге? Огромной проблемой Доказательной Медицины является то, что любые рандомизированные и даже слепые исследования при желании можно подстроить (даже не сфальсифицировать) под необходимый результат. См. сомнение 1! Подавляющее количество исследований заставляют вспомнить притчу о Ходже Насреддине, обязавшегося эмиру за мешок золота обучить ишака говорить в 10-летний срок. "За это время или ишак сдохнет, или эмир помрёт!" Не верите? Разберём на примере. Определим н-р смертность в группах принимающих и не принимающих статины ч-з 10 лет. Хорошим (с точки зрения ДМ) показателем является отбор группы по 10 признакам. При этом приём статиновых препаратов является одним из, отличающих от плацебо-группы. А сколько факторов воздействуют на человека не засунутого в стеклянную колбу? Ежедневно, не говоря о 10 годах. А сколько среди них неконтролируемых? И от чего умер человек ч-з 10 лет, какой фактор оказался решающим: статины, конфликтный начальник, сексуальная неудовлетворённость, труба ТЭЦ над домом, испорченные сосиски в маркере на углу???
Человек слишком многофакторная, слишком сложная, самонастраивающая биосистема, живущая в ещё более многофакторном мире, чтобы попытка просчёта закономерностей его жизнедеятельности по десятку-другому показателей была хотя бы убедительной!

6. Сомнение методологическое. Слабой стороной статистического метода исследования (и об этом хорошо известно математикам), является то, что проведение любых вычислний с разнородными элементами меняет КАЧЕСТВО исследуемых элементов. Пример: берём по десятку шариков, кубиков, ромбиков, складываем и получаем три десятка чего? Фигурок? Деталек? Штук? Чего угодно, но не того что было вначале! Строго говоря, статистически достоверный средний россиянин на 52% женщина. Такой вот гермафродит, на которого и проводятся все расчёты. И этим можно бы было пренебречь, если бы люди были бы достаточно однородными элементами. Но различия половые, рассовые, этнические, возрастные; воздействие местных, природных, климатических факторов способны свести на нет даже самое навороченное исследование. Вы уверены, что результаты ДМ-исследования проведённого среди обитателей Камеруна применимо в Ямало-Ненецком АО? Наивно. Один из моих учителей (мне везло на учителей), ещё в 70-х годах прошлого века доказал элиминирующее действие вариаций напряжённости геомагнитного поля на экстрахромосомную стрептомицинорезистентность у St. aureus. Вот и проводи исследование антибиотикоустойчивости без учёта географической широты.
Таким образом, любое, даже самое точное исследование (не подогнанное, не проплаченное а самое безукоризненное), доказывает только то, что там-то, тогда-то среди такой-то группы состоялось такое-то событие. И не больше! 

7. Сомнение клиническое. Можно долго рассуждать, является ли медицина искусством или ремеслом, но чем она доселе не являлась, так это конвеером, штамповкой. Исторически практиковался патерналистский подход, личность врачевателя была мощным лечебным фактором, эффект плацебо до 40%. Доказательная медицина уничтожает приличную часть терапевтического и психотерапевтического влияния на пациента, сводя лечение к "науке", но это тема несколько другого, не менее объёмного, отдельного обсуждения.

8. Сомнение последнее, мировоззренческое.
Одним из центральных основоположений классического идеала научности является истолкование в нем статуса истины.
Истинность является не только нормативной ценностью, но и необходимой описательной характеристикой любых познавательных результатов, претендующих на научность.
В соответствии с этими классическими представлениями наука не должна содержать «никакой примеси заблуждений». Данное основоположение наряду с неадекватным, ошибочным имеет также важный непреходящий смысл.
По сути дела, здесь переплетены два утверждения:
во-первых, правильное, согласно которому истинность является центральным, наиболее сильным регулятивом научно-познавательной деятельности;
во-вторых, ошибочное, согласно которому истинность должна быть необходимым атрибутом всех познавательных результатов, претендующих на научность.(с)
Для желающих покипятить мозги в общефилосовских вопросах:
Говоря проще, не всё что мы считаем истиной ей является, либо будет ей являться при дальнейшем изучении!

И напоследок. Как относиться к ДМ? Наверное, как У. Черчилль к демократии.
Главное помнить, что "Категоричность суждений - признак незрелости ума"(с), и любая стандартная методика лечения возможна лишь у стандартного пациента со стандартной патологией в стандартных условиях, что само по себе уже является уникальной ситуацией!
©Мартаков
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...