Результаты хирургического лечения атеросклероза

Хирургические вмешательства при облитерирующем атеросклерозе предполагают восстановление перфузии через глубокую бедренную артерию при различных сочетаниях поражения аорто-подвздошного сегмента, общей бедренной, проксимального отдела глубокой бедренной артерии. Окклюзирующе-стенозирующий процесс в поверхностной, подколенной, берцовых артериях, как и операции на этих сегментах, не влияет на уровень ампутации (имея в виду «бедро» или «голень»).

Таким образом, одним из признаков является проведение операции, направленной на восстановление кровотока по глубокой бедренной артерии при поражении аорто-подвздошно-бедренных сегментов или сочетании поражения проксимальных и дистальных отделов артериального русла.

Другим признаком должна стать совокупность критериев, подтверждающих неизбежность ампутации. В полной мере им соответствуют глубокие некрозы, распространяющиеся на метатарсальный отдел стопы, причем в случае распространения некроза до уровня голеностопного сустава состояние дистальных отделов артериального русла, определяющее возможность бедренно-дистальной реконструкции, принципиального значения уже не имеет.

На наш взгляд, в этих случаях критерии эффективности (или неэффективности) хирургического реконструктивно-восстановительного лечения могут быть представлены следующим образом.

Умеренное улучшение - сформирована функциональная культя на уровне границы верхней и средней трети или средней трети голени.

Минимальное улучшение - сформирована малофункциональная культя верхней трети голени или функциональная культя на уровне диафизарной части нижней трети бедра, пригодная для проведения тотально-контактного протезирования, или опорная культя по Гритти (с соответствующими модификациями).

Без изменений - ампутация на уровне средней трети бедра.

Ухудшение - ампутация выполнена на уровне верхней трети бедра или возникла ишемия культи, сформированной на более дистальном уровне бедра.

Вполне очевидно, что за нулевую отметку «без изменений» принят тот уровень ампутации (средняя треть бедра), который был бы наиболее вероятным и без проведения артериальной реконструкции.

Остальные градации вполне закономерно отражают этот принцип. Говорить о «значительном улучшении» в случае проведения ампутации конечности вряд ли правомерно, в том числе и с морально-этической точки зрения. Что касается качественной оценки ухудшения («значительное» или «незначительное»), в этом отношении очень сложно определить объективные критерии, поскольку слишком много различных факторов, не связанных непосредственно с предшествующей артериальной реконструкцией, могут играть роль в развитии осложнений после усечения конечности.

Предусмотреть все варианты практически невозможно, так или иначе будут возникать ситуации, при которых оценка результатов лечения будет весьма затруднительна. Так, например, больному с болевым синдромом в покое, не купирующимся наркотическими анальгетиками, с сочетанным поражением проксимальных и дистальных отделов артериального русла проведена одномоментная реваскуляризация на двух уровнях. Боли в покое сохраняются; проведена транстибиальная ампутация. Согласно «шкале», рекомендуемой Российским консенсусом, результат лечения соответствует пункту «0 - без изменений». Дооперационный статус не позволяет говорить о неизбежности ампутации, хотя и вероятность такого исхода исключать нельзя. Вместе с тем проксимальная р-васкуляризация позволила сохранить коленный сустав, в противном случае была бы выполнена ампутация средней трети бедра. Вариантов подобных ситуаций можно привести достаточно много. Мы уже отмечали, что иногда у больных с критической ишемией единственной нижней конечности задача «сохранение коленного сустава» может стать альтернативой задаче «сохранения конечности». Оценка результатов реваскуляризации в таких случаях, не укладывающихся в общие схемы, может быть только индивидуальной.