21 дек. 2011 г.

Платная медицина – глазами врача и пациента.

Платная медицина – хорошо это или плохо? Добро или зло?

Никто не станет возражать, что платная медицина прочно вошла в нашу жизнь.

Однако, отношение к ней сложное. Нужно признать, что мнения о платной медицине можно услышать самые противоречивые. Можно услышать, например, что платная медицина, платные медицинские услуги – это очень хорошо, потому что они дают какую-никакую гарантию добросовестного отношения врача к пациенту. Также, не менее часто, можно услышать обратное мнение: платные медицинские услуги ничего не гарантируют, даже наоборот, - это – «выдумка для дураков». Если врач добросовестный, - то он будет работать добросовестно, независимо от того, платит ему пациент или нет. Если же он неквалифицированный или невнимательный, - то и работа за плату ничего не изменит, - уровень его консультаций будет низким.

Сам я врач, уже 4 года работающий в системе платных медицинских услуг. Раньше работал, как и большинство врачей, окончивших институт в советское время, в государственном бюджете. Время от времени мне самому приходится обращаться к другим врачам, в том числе и платным, в качестве пациента.

20 дек. 2011 г.

Хирургическое лечение множественного билобарного метастатического поражения печени колоректального рака

Пациентка Б, 49 лет. В 2010 году у пациентки по месту жительства был диагностирован рак сигмовидной кишки T3N2M1. При УЗИ брюшной полости выявлено очаговое образование правой доли печени диаметром 20 мм. 27.01.2010 выполнена резекция сигмовидной кишки. Проведено 5 курсов адъювантной ПХТ (цисплатин, фторурацил, лейковорин). Получен частичный ответ (уменьшение размеров метастаза). В июне 2010 выявлены 3 очага в S6: 17, 13 и 11мм. Проведено 7 курсов ПХТ по схеме FOLFOX. Получен частичный ответ (уменьшение размеров метастазов). В январе 2011 отмечается увеличение большего очага до 31 мм. 04.02.2011 произведена РЧА метастазов в S6 и S7 сегментах. По КТ брюшной полости 01.03.2011 появление метастазов в S4б – 14 мм, в S5 - 19 мм, в S6 - 39 мм, выявлено метастатическое образование надпочечника. Проведен 1 курс ПХТ по схеме FOLFOX в прежних дозах. 28.04.2011 произведен РЧА в S6 сегменте. В июне 2011 прогрессирование: появление новых очагов в правой доле печени. По данным МРТ брюшной полости в паренхиме печени визуализируются множественные образования. Образования расположены в S1 (1,6*1,1см), S4 (4,3*2,7 см), S5 (4,6*4,3 см), S6 (4,6*4,3), S7 с переходом на S8 ( 6,6*3,3см). Подозрение на очаг в S3 диаметром до 1 см. В проекции левого надпочечника визуализируется образование неправильной формы, с неровными мелкобугристыми контурами, неоднородной структуры, размерами 6,0*4,3*7,7 см. образование прилежит к верхнему полюсу левой почки (Рис.1).

4 дек. 2011 г.

Врач всегда неправ !

По-моему это основная проблема. Связана с менталитетом населения и медициной опущенной "ниже плинтуса" в нашей стране.  Даже если по закону, согласно здравому смыслу врач прав, его почему-то пытаются сделать виноватым.  Показателен случай со знакомой, которая прожила в США. Рассказывает как там супер получают и живут врачи. Дальше, про случай, когда просидела в приемном несколько часов ожидая врача(страховка недорогая), который потратил на нее 1 мин. В общем то без возмущения. И тут же рассказывает про Украину, где ждала 10 мин, врач и диагноз поставил и поговорил, но все равно сволочь, так как какое то лекарство пришлось купить в аптеке. Мои аргументы, что я работая в этой больнице тоже все покупаю, и это не вина врача, что нет в больнице ничего, не подействовали. Гады, уроды и тдsmile:)

Как противодействие маразмам больных видел маразм в ответ. В одном отделении, почти все истории пестрели записями, что больной не соблюдает режим, не придерживается рекомендаций, злостно нарушает рекомендуемое лечение. Подозреваю, что часть на всякий случай, чтоб не жаловались или как превентивная мера к жалобам.smile:)  Может и правильно так, ведь большинство больных хоть как то реально нарушает рекомендации, режим. 
©Андрей Х.

Панкреонекроз

Больная поступила в 13-00 11.04.2011 в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11.04 боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11.04 больную перевели в реанимацию.

Случай лечения опухоли Клатскина IIIb стадии по классификации Bismuth

Больной Г., 48 лет, с 27.12.2009 отметил появление желтушное окрашивание кожных покровов, а в биохимическом анализе крови выявлено повышение билирубина до 40 мкМ/л. Пациенту проводилось консервативное лечение по месту жительства, без положительного эффекта. При поступлении в Лечебно-реабилитационный центр 20.02.2010 у пациента сохранялись жалобы на пожелтение кожных покровов и склер, потемнение мочи, посветление кала, кожный зуд, на тошноту. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня общего и прямого билирубина (341,5 мкМ/л; 213,3мкМ/л), печеночных трансаминаз (АСТ – 82 ед/л; АЛТ - 81ед/л).
22.02.2010 выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗ контролем. Первоначально дренированы левый долевые проток, однако выявлено, что при этом происходит дренирование желчных протоков только левой доли печени. Выполнено дренирование желчных протоков правых отделов печени в проекции VI сегмента печени. После чего выявлено, что данный дренаж позволяет оттекать желчи только от VI и VII сегмента печени. Дополнительно дренирован проток V сегмента.
Проведенная далее фистулография подтвердила картину отключенных друг от друга бисегментарных протоков V и VIII, VI и VII сегментов правой доли печени и протоков левой доли печени на уровне ворот печени.
КТ и МРТ брюшной полости выявили картину инфильтративно растущей опухоли желчных протоков, преимущественно в левой доли печени, распространяющейся в ворота печени, расширения внутрипеченочных желчных протоков (рис. 1). 

21 нояб. 2011 г.

Нужно ли больному дорогое плацебо ?

Многие лекарства - дорогие, особенно популярные, хорошо рекламируемые. Пока мы, врачи в них верим и видим их эффективность, прописывание таких лекарств оправдывает их цены. Но появляются публикации о их неэффективности согласно "двойным слепым" методам оценки. Является ли этичным для нас прописывание дорогого лекарства, помогающего, но и довольно накладного для больного и его семьи, если другие препараты больной принимал без эффекта и это единственная надежда для больного, но мы то уже имеем информацию, что это плацебо. Где грань между порядочностью врача и "вредительством". Незнаю как для Вас, но для меня это очень больной вопрос. Сказать этому отчаявшемуся больному (онко- больному, с тяжелой сердечной недостаточостью, после инсульта), что "чудо", которое он принимает- это уже не чудо, что на "горизонте" проверенных эффективных для него средств нет- это выбить из-под собирающегося повеситься табуретку. С другой стороны, продолжать выписывать дорогую "пустышку", разоряющую семью- тоже плохо. Завтра везде будет известно о бесполезности этого лекарства и родственнники будут считать меня безграмотным врачом, не только не помогшим больному, но еще и его разорившим его. 
©И.Кулинский

12 нояб. 2011 г.

Медики-эмигранты

Мне, как эмигранту, больно и стыдно за некоторых из нас, которые приходят только, чтобы унизить участников. Другого обьяснения их поведению найти не могу. Если ты презираешь людей твоей бывшей Родины- это твое дело, но зачем же дразниться. Каждая страна имеет свои проблемы без исключения. Коррупция, убийство людей ради наживы, нефти, захвата территорий, коллониальные войны под "гуманным флагом"- это только малая часть преступлений в Америке и Америкой.

Хамы в медицинских группах

Почти в каждой медицинской группе есть несколько участников, общение к которыми мне лично портит настроение. Их высокомерие, злословие, унизительные нравоучения, презрительные оскорбления, типа: "А что бы кроме церковно- приходской школы кончали?", "Вы необразованный идиот", "Вы не женщина а мужчина, сообщайте о себе правдиво" и т.п. Эти "коллеги" вызывают на "поединок" очередную жертву и довольно профессионально начинают ее препарировать. 

Онкологический сайт alloncology.com

Довольно полезный онкологический сайт  alloncology.com популярно рассказывающий об онкологии, методах диагностики и лечении рака, доброкачественных опухолей.

11 нояб. 2011 г.

Новообразование брыжейки

Дело было так... Отфутболивают значит онкологи девчушку 54-летнию с образованием в верхнем этаже брюшной полости, которое имеет и стенки и полость и уровень жидкости... абсцесс говорят - к хирургам... Смотрят хирурги - видят образование с вышеописанными характеристиками, но никакой клиники абсцесса... исследуют девченку вдоль и поперек... и даже наноанамнез изучают... Клинико-лабораторно - здоровый человек, но пальпируется в епигастрии гандбольный мяч, да и лучевики вторят - толстостенное округлое с неправильной формы полостью и уровнем жидкости. Зовут хирурги онколога; зная заранее ответ, задачу ему упрощаем просьбой о записи в медкарте об отсутствии онкопатологии, чем вызываем у него приступ коллегиально-благодарногоо умиления. Правды ради замечу, что это новообразование мы так и несмогли синтопировать к какому то органу...
Диагноз конечно "абсцесс брюшной полости" и на стол, чего тянуть. К тому же тетка настаивает... не просто жизнь ей спасти, а прям таки улучшить ее качество жизни путем извлечения мяча с передачей его местной команде высшей гандбольной лиги "Динамо"...
Дальше очень серьезно, операция все-таки...

Лечение панкреонекроза

Методика заключается в исполнении лапаробурсостоми с помощью гильзы-каркаса из быстротвердеющего биоинертного материала, которую после стерелизации закрепляют в лапаротомном отверстии.
Этапные санации выполнялись по-необходимости в т. ч. с помощью жестких эндоскопов (медиастиноскоп).
В свое время достаточно поргрессивная технология, которая в комплексе всего иного позволила снизить тогдашнюю летальность с 70-80% до 50-60%.

Панкреонекроз

Симптом Бальсера - "свежие" стеатонекрозы.













Множественные тонкокишечные свищи

Пациент П. 1971 года рождения поступил в  ХО с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Проводились консервативные мероприятия: спазмолитики, сифонная клизма, инфузионная терапия - без эффекта. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости, ушивание перфораций тонкой кишки, дренирование брюшной полости. В п/операционном периоде пациент получал анальгетики, антибиотики ( цефазолин 1,0 х 4 р/день, амикацин 1,5 х 1 р/день), инфузионно-дезинтоксикационную терапию, перевязки. Ранний п/операционный период протекал без осложнений, дренажи убраны на 5-е сутки.

5 нояб. 2011 г.

Выбор

История не терпит сослагательного наклонения. Если бы... Как все мы любим рассуждать на тему "что было бы, если бы..." Жаль, но сии бесплодные мудрствования, уводя нас в сферу нереального, желаемого и недостижимого, увы, в конце концов, лишь бездарно тратят наши порой такие драгоценные минуты...


Толик...

Память порой непроизвольно возвращает нас в минуты и часы, ушедшие в прошлое, но навсегда оставшиеся в нашей жизни яркими, значимыми вехами. Это бывает внезапно, непроизвольно. Лёгкое дуновение знакомой мелодии, едва узнаваемый запах и вот перед нами рождается образ…

Это было зимой. Конец декабря 2001 –го года. Я, интерн отделения общей хирургии, совсем ещё мальчишка, волею судеб был направлен в Новоржевскую ЦРБ. Больница осталась без хирурга и, дабы не потерять лицо, областное начальство бросало «на амбразуру» тех, кто был под рукой – интернов. Я был не первым, но именно на мою командировку выпали зимние месяцы – декабрь и январь.

Кольцевидная поджелудочная железа

Получаю как то приказ собрать бригаду добровольцев и выдвинуться в режиме спасательной экспедиции в содружественное нам лечебное учреждение (областной противотуберкульозный диспансер) где проходит плановое стационарное 25-летний рядовой пастушок из одного из отдаленных районов нашей провинции с открытой формой диссеминированного тубркулеза (смотрим рентгенограмму грудной клетки) -

2 нояб. 2011 г.

Резекции и реконструкции подвздошных сосудов по поводу местнораспространенных опухолей подвздошно-паховой области

Пациентка А.
Пациентка А. - саркома матки с забрюшинным метастазом в левой подвздошно-паховой области.
Разрез - тотальная срединная лапаротомия.
Резекция - пангистерэктомия 2 типа + отдельным блоком опухоль в левой подвздошно-паховой области.
Реконструкция - протезирование сегмента левой подвздошной вены от устья на нижней полой вене до наружной подвздошной вены. Артериальная транспозиция (cross-over) с правой внутренней подвздошной артерии на левую наружную подвздошную артерию. Артериальный анастомоз скошеный непрерывным швом. Венозные анастомозы - с нижней полой скошеный, с наружной подвздошной веной кольцевой непрерывными швами. Протез - Gelsoft 14 mm.

Удаление парааортального метастаза колоректального рака с резекцией нижней полой вены

Пациентка С., женщина 51 года впервые была оперирована в объеме передней резекции прямой кишки в декабре 2009 года по поводу рака дистальной части сигмовидной кишки pT4N2M0. Было проведено 4 курса адьювантной химиотерапии по режиму Мейо. При контрольной компьютерной томографии от 06.04.2010 метастазов не выявлено. Наблюдалось повышение уровней онкомаркеров: СА 242 – 236,3 Ед\л, РЭА – 37,2 нг/мл. При повторной контрольной компьютерной томографии от 15.06.2010 выявлены метастазы в 7 сегменте печени, на границе 4 и 8 сегментов печени, в правом яичнике. Проведено 4 курса адьювантной полихимиотерапии по режиму FOLFOX. При контрольной компьютерной томографии от 24.10.2010 наблюдалась частичная регрессия всех метастазов (Рис. 1).

Интересная анатомия - 2

Операция по поводу рака желудка.
1 - добавочная левая печеночная артерия;
2 - общая печеночная артерия;
3 - селезеночная артерия;
4 - правая печеночная артерия отходит от аорты;
5 - воротная вена;
6 - гастродуоденальная артерия;
7 - собственная левая печеночная артерия;
8 - артерия желчного пузыря отходящая от левой печеночной артерии.

Стрелками показаны перевязанные три артериальные ветви идущие к желудку.

Читать Интересная анатомия-1
©Андрей_1978

Интересная анатомия


Пациентка 56 лет. Диагноз: Рак сигмовидной кишки Т4NхМ0. Операция Гартмана в 2006 году. Рецидив в культе прямой кишки в 2010 году. Параканкрозный абсцесс.
Пациентке выполнена расширенная задняя экзентерация малого таза с резекцией петли подвздошной кишки. При выполнении аорто-подвздошной лимфодиссекции выявлен интересный вариант анатомии - удвоение нижней полой вены и отхождение от аорты правой добавочной почечной артерии на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии (видна культя уже перевязанной НБА).
Выше чем обычно на один позвонок от аорты отходит основной ствол чревного ствола (1) который в типичном месте образует бифуркацию и делится на селезеночную (3) и общую печеночную артерии (2). Практически сразу у места отхождения от аорты отходит ствол левой желудочной артерии (4). Опасность такого варианта в том, что при не выполнении лимфодиссекции и перевязки ad mass или не тщательном выделении можно по ошибке перевязать основной ствол чревного ствола приняв его за левую желудочную артерию.Читать Интересная анатомия-2
©Андрей_1978 

Язва желудка. Три в одном, или нестандартный подход к нетривиальной ситуации

Больной Б., 58 лет, поступил в приёмное отделение с жалобами на боли в нижних отделах живота постоянного характера, умеренной интенсивности.

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 3-х суток, когда появились боли в эпигастрии. Отмечал эпизод "чёрного стула". За медицинской помощью не обращался. Ухудшение - 3 часа назад, когда отметил смещение болей по левому флангу и локализацию их в нижних отделах живота.

Гангрена левой нижней конечности - в результате травмы?

Больной Д., 1962 г.р. находился на лечении в хирургическом отделении с 16.02.10. по 24.03.10.
Диагноз основной: Состояние после колото резанного ранения, ушивания бедренной артерии слева( 16.01.2010), вскрытия флегмоны левой голени ( 22.01.10.) в г. Т, осложненное стенозом бедренной артерии, хронической артериальной недостаточностью 2 стадии, гнойно-некротическая анаэробная неклостридиальная флегмона левой голени. Состояние после операции ампутации левой нижней конечности на уровне с\3 бедра от 6.03.10.
Диагноз сопутствующий: Анемия средней степени тяжести. ХОБЛ, легкой степени тяжести, вне обострения. Метатуберкулезный пневмосклероз ДН 1 ст.

Сочетание дивертикула Меккеля и опухоли тонкой кишки

Больной Г., 1950 г.р., работающий, поступил в отделение общей хирургии в экстренном порядке с диагнозом "ножевое ранение брюшной полости" через 30 минут после получения травмы.

Состояние относительно удовлетворительное, гемодинамика не страдает. Рана линейная, 3,0*2,0 см, в левой подвздошной области, кровотечения из раны нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
При ревизии раневого канала выявлен его проникающий характер. Принято решение об операции.

Резекция кисты холедоха

Схема расположения кисты
Пациентка - девочка 14-15 лет (точно не помню). В анамнезе: в течении 2-3 лет до операции эпизоды болей в правом подреберье, эпигастрии, эпизоды механической желтухи, разрешавшиеся консервативно. При поступлении в клинику желтухи не было. По результатам УЗИ, КТ - киста ОПП/холедоха тип 1А по классификации Todani (рисунок 1). Наличие или отсутствие рancreaticobiliary maljunction установлено не было (возможность выполнения МРХПГ в нашей клинике тогда отсутствовала, от ЭРХПГ больная категорически отказалась, ЭРХПГ под наркозом в нашей клинике не проводится).

Множественный холедохолитиаз

Больной Д., 80 лет, поступил в отделение общей хирургии в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье умеренной интенсивности, пожелтение кожи, склер. Считает себя больным в течение 6 дней, ранее эпизодов желтухи не было. Не лихорадит. В анамнезе, около 30 лет назад, - резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни. Ранее не обследовался.


Десмоид поджелудочной железы

Пациент поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии и предварительным диагнозом "Хронический панкратит. Псевдокисты тела и хвоста поджелудочной железы".
По результатам предоперационного обследования (к сожалению у меня не сохранилась КТ) был установлен диагноз "Внутрипротоковая папилярно-муцинозная опухоль (IPMN) комбинированного типа" план на операцию - тотальная дуоденопанкреатоспленэктомия.
Оперирован 19 марта 2010. При ревизии - два кистозных опухолевых узла в головке и в хвосте поджелудочной железы, главный панкреатический проток расширен до 8 мм. Интраоперационно принято решение о выполнении тотальной панкреатоспленэктомии с резекцией парапапилярного сегмента ДПК, сохранением гастродуоденальной и нижней панкреатодуоденальной артерий (фото 1, 2).
Сохранена гастродуоденальная артерия (на белой держалке) и ее пилорические ветви

Аппендико-цекальная инвагинация



 Больной В., 82 года, д-з до операции: Кишечная непроходимость.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция - лечение в динамике

Тотальный некроз толстой кишки

Женщина лет 80-ти. В тяжёлом состоянии, с давлением 70-80/40. Мерцательная аритмия. Больна около 4-х суток. За мед. помощью не обращалась. Что интересно, доставили с диагнозом "кишечное кровотечение", т.к. больная указывала на наличие крови в стуле.
Однако при осмотре имела место картина перитонита, а вот ректально - без крови.
После кратковременной подготовки больная взята на операцию.

Серединная лапаротомия.
В брюшной полости мутная жидкость. Тонкая кишка - без патологии, а вот толстая... На всём протяжении, до ректосигмоидного отдела представляется багровой, с отёчными, инфильтрированными стенками, без перистальтики.
При ревизии сосудов брыжейки - отсутствие пульсации при сохранённой пульсации артерий тонкой кишки.
Мало того, выявлены так же бугристые образования обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см.
Ситуация, мягко скажем, не однозначная.
Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках...
С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции.
После раздумий решил рискнуть.
Выполнена субтотальная колонэктомия с выведением концевой илеостомы (культя ректосигмоидного отдела ушита наглухо) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (вызван гинеколог).

Течение п/о-периода тяжёлое. Находилась в реанимации.Длительная ИВЛ. Первые сутки в сознании, затем загрузилась. Развилась ОПН (мочи до 350,0/сутки, мочевина - 32 ммоль/л, креатинин так же зашкаливал), из которой больная так и не вышла. Однако прожила не много ни мало 12 суток (!), хотя её коллеги-реаниматологи хоронили начиная со вторых. Что интересно, но живот разрешился, колостома прекрасно функционировала. Правда сутки на 9-е отмечено кровотечение из места ранее стоявшего дренажа и тампона в левой подвздошной области (к культям матки и ректосигмоидного отдела).

На вскрытии - гематома в тазу в области культи матки (до 40 кубиков), интактная тонкая кишка и культя прямой, почки - хронический процесс, в устье правой почечной артерии бляшка со стенозом 50-60%, однако вторая - проходима.
На гистологии резецированной кишки- некроз.

©Док_М

Меланома голени

Меланома голени с метастазами в головной мозг.

Гемангиосаркома

 Больной 81 года, поступил с жалобами на вздутие живота, боли по низу живота, задержку стула и мочи.
Три года назад оперирован по поводу кисты брюшной полости с геморрагическим содержимым.
Бледный, АД 100/60 пульс 100, мерцательная аритмия. Язык обложен, влажный. Живот слегка вздут, определяется жидкость в брюшной полости. При пункции получена кровь со сгустками фибрина, сворачивается. Гемоглобин 80, лейкоциты 2 тыс, палочек 24 %.

Диафрагмальная грыжа Морганьи

 41-летняя женщина поступила с 5-месячной историей одышки и сердечной аритмии. На рентгенографии грудной клетки выявлены увеличение средостения с воздухом в правой части (стрелка). КТ показала грыжу Морганьи, характеризующуюся переднемедиальным диафрагмальным дефектом, с перемещением поперечно-ободочной кишки и части сальника в грудную клетку . Компьютерная томография также показала, что содержимое кишечника сжимало правые части сердца. Грыжи Морганьи являются вторичными по отношению к врожденным дефектам в передней диафрагме. Грыжевой мешок часто содержит поперечно-ободочную кишку с сальник, реже желудок, тонкий кишечник, печень. Грыжа была лапароскопически устранена (видео), и диафрагмальный дефект был закрыт с помощью сетки. В послеоперационном периоде симптомы пациентки исчезли. Последующая КТ подтвердила отсутствие кишечника в грудной клетке.

Болезнь Крона тонкой кишки

Болезнь Крона тонкой кишки
Болезнь Крона тонкой кишки. На шестой день после первой диагностической операции (фото) развилась перфорация тонкой кишки, выведена энтеростома.







©kpripper

15 окт. 2011 г.

ГПДР с резекцией верхней брыжеечной вены. Графт левой почечной вены.

Пациент В. 58 лет поступил с диагнозом рак головки поджелудочной железы T3NxcM0 спустя 3 недели после эндобилиарного стентирования.
При анализе КТ ОБП выявлена опухолевая инвазия ствола верхней брыжеечной вены тип 3 по Nakao.



Также диагностирован довольно редкий анатомический вариант - правая долевая артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, артерия 4 сегмента - от общей печеночной артерии, артерия латеральной секции - от левой желудочной артерии.


Сайт об онкологии Alloncology

Сайт Alloncology – это ресурс, который создан для повышения информированности в области развития, протекания, клиники, диагностики и лечения онкологических заболеваний.

На сайте проекта регулярно публикуется новая информация об онкологических болезнях: факторах риска их развития, симптомах, особенностях течения заболеваний, а также о методиках борьбы с ними, как давно испытанных, так и инновационных. Помимо того, на сайте можно ознакомиться с новейшими исследованиями и открытиями в области лечения онкологических заболеваний.


Регулярно публикуются последние новости онкологии

Ресурс Alloncology постоянно расширяется, пополняясь как новыми рубриками, так и информацией относительно онкологических заболеваний.


6 окт. 2011 г.

Умер Стив Джобс - иКона

Стив Джобс, один из сооснователей компании Apple, умер . Ему было 56 лет.
Смерть Джобса не была неожиданной. Он боролся против рака в течение многих лет, взял медицинский отпуск в Apple в январе и ушел с поста исполнительного директора в августе, потому, что он мог «уже не отвечать обязанностям и ожиданиям.»
Стив Джобс поднялся на вершину летом 2011 года, когда компания Apple стала самой дорогой в мире.
Но проблемы Стива Джобса со здоровьем, иногда бросали тень на успех компании. В 2004 году он объявил своим сотрудникам, что он лечился от рака поджелудочной железы. Он похудел и выглядел необыкновенно тощим на выступлениях в Apple. Одна из служб новостей даже случайно опубликовала некролог Джобса.
Стив Джобс перенес трансплантацию печени в 2009 году в штате Теннесси в течение шестимесячного медицинского отпуска от Apple. Он сделал еще один медицинский отпуск в январе этого года. Возможно, предпологая свою смерть, он создавал свою первую авторизованную биографию, которая должна быть опубликована Саймон и Шустер в ноябре.
Джобс оставил после себя жену Лорин, и четверо детей, в том числе одну дочь из первого брака.
Стив Джобс говорил:
«Помнить, что я скоро умру, — великолепный инструмент, который помог мне принять все самые важные решения в жизни. Мысль о скорой смерти — лучший способ избавиться от иллюзии, что тебе есть что терять. Ты уже будто голенький, и нет причины не следовать за своим сердцем. Смерть — это лучшее изобретение жизни». [Выступление перед студентами в Стэнфорде, 2005 год]

5 окт. 2011 г.

Инородное тело желудка - батарейка

Этим летом у нас в городе нашумел такой случай (нашумел в частности из-за того, что мама ребенка широко обсуждала данную ситуацию в интернете на форумах).

Ребенок 1,5 года, пока его мама отлучилась на минутку, вытащил и проглотил из телевизионного пульта батарейку (такую маленькую, кругленькую). Такие же батарейки используются где угодно, в том числе и во многих игрушках. Я как мама вообщем-то не такого уж большего ребенка тоже задумалась о возможности и опасности данной ситуации (честно говоря, раньше не знала, что это может быть весьма чревато!)

Ребенка с проглоченной батарейкой госпитализировали в детскую больницу в хирургическое отделение. Там ребенка пристально наблюдали. Тщательному обследованию подвергался и кал. Но злосчастная батарейка ни как не желала появляться в стуле. Ребенок был весел, бегал по отделению и никаких признаков неблагополучия не проявлял. Мать у хирургов срочно требовала эндоскописта, чтобы вынуть батарейку. Но эндоскопист, как на зло, был в отъезде в майском 2-х недельном отпуске. Взрослые эндоскописты за это дело никаким образом браться не соглашались. В итоге дней через 5 ожидания батарейки в кале, нервы матери не выдержали, она забрала ребенка и рванула с ним в Санкт-Петербург, где эта батарейка была успешно эндоскопически извлечена. Сидела она где-то в складке желудка. Ситуация благополучно разрешилась. Но у матери были большие претензии к нашим хирургам за бездействие, и был раздутый буч в интернете.

Хочется услышать мнение хирургов, эндоскопистов, других врачей, которые сталкивались с такой ситуацией, какая тактика необходима при этом?

Гастрэктомии при прободном раке желудка

"Вот мои случаи. Первый не совсем мой, но я был очевидцем:

1) начинал работать в ЦРБ. Поступил дедушка лет 75 с клиникой прободной язвы. Оперировал заведующий, я ассистировал. Заведующий пользовался невероятным авторитетом и в районе, и в х.о. Ему принадлежит, например, такая фраза: "В отделении всегда должен быть балласт". Действительно, я решил ехать в ЦРБ "для практики", а оказался двенадцатым хирургом. Молодёжь отправляли на приём в поликлинику, и ещё дальше - на профосмотры по деревням на полгода и даже на год. Поэтому, если посчастливилось попасть ассистентом на операцию, надлежало благоговеть и внимать. Молча.
Так вот, обнаружили мы примерно то, что и автор этой темы - на передней стенке тела желудка - дырища с мощным опухолевым инфильтратом. Были ли лимфоузлы, были ли отдалённые метастазы - не знаю. Заведующий оперировал быстро, лаконично и... как бы это выразиться... определённо. Никогда не оперировал долго, трудно, никогда не застревал. Редкая его операция длилась дольше 20 минут. Его обожали анестезиологи и операционные сёстры.
Здесь он тремя толстыми швами ушил отверстие, провёл рукою по брюшной полости со словами: "Запущенный рак". Кажется, посушил одним движением. Воткнул дренаж под печень. Швы на рану. Конец операции.
С родственниками несчастного заведующий разговаривал с глазу на глаз. Входили в кабинет они оробевшими, вышли очень подавленными. Больного вывезли в отдельную одноместную палату, подключили капельницу с физ.раствором. На следующий день он умер. Родственники забрали тело без вскрытия.

Не могу сказать, что я сразу же после этого случая стал читать про осложнённый рак желудка. Но случай произвёл на меня большое впечатление, и, когда появилась возможность почитать на эту тему, я почитал.


3 окт. 2011 г.

Лечение рака с помощью бактерий

Штамм безвредных бактерий, которые живут в почве вскоре может помочь убить раковые  опухоли, благодаря исследователям из Ноттингемского университета в Великобритании и Университета Маастрихта в Нидерландах, которые представляют свои работы на конференции в Йорке, Англия, на этой неделе. Они сказали, что ожидают испытания у онкологических больных в 2013 году, и в случае успеха, надеются, что этот метод может использоваться совместно с дополнительными подходами, чтобы выиграть битву против рака. Бактерия Clostridium sporogenes , которая широко распространена в почве,  введенная в организм онкологических больных, растет в опухолях и выпускает фермент, который активирует отдельно вводимые "пролекарства", которые убивают раковые клетки. Противораковое лекарство становится активным только тогда, когда оно встречает бактериальный фермент в опухоли и действует только в  клетках рядом. Для того, чтобы этап экспериментальной терапии из лаборатории был готов к клиническим испытаниям, исследователи должны были провести ряд усовершенствований. Один улучшение состояло в том, чтобы  вставить ген в ДНК бактерии, для увеличения количества фермента в опухоли. А  также для улучшения способности фермента преобразовывать  "пролекарства" в активную форму.  Ключевым остается вопрос: как же здоровые клетки не затрагиваются? Это важный вопрос для клинических испытаний: исследователи должны показать, что их метод терапии оставит здоровые клетки в покое. Руководитель этого исследования Найджел Минтон, профессор прикладной молекулярной микробиологии в Ноттингеме, который возглавлял Clostridia Research Group (CRG) там в 2004 году объяснил прессе причины, которые деляют Clostridium sporogenes хорошим кандидатом на этот вид терапии -  это древняя бактерия, которая развилась на Земле, прежде чем появилась богатая кислородом атмосфера: "Когда споры клостридий вводят в организм больного раком, они будут только расти в обедненной кислородом среде, то есть в центре  опухолей. Это совершенно естественное явление, которое не требует доказательств. Мы можем использовать эту специфику, чтобы убить опухолевые клетки, и оставить здоровых ткани невредимыми ". Минтон надеется, что С. sporogenes , в конечном счете оказаться простым и безопасным способом лечения широкого спектра солидных опухолей. Минтон заявил, что их лечение убьет "все типы опухолевых клеток". Он сказал, что это лучше, чем операция, особенно для пациентов с высоким риском или у которых есть опухоли, которые трудно удалимы. "Мы ожидаем, что штамм, который мы разработал,  будет использован в клинических испытаниях в 2013 году во главе с Ян Тейс и Филипп Ламбин на Университет Маастрихта в Нидерландах ", добавил Минтон, который ожидает, что такая терапия станет одним из освных методов лечения для солидных опухолей, если испытание пройдет успешно. "Если наш подход будет удачно сочетаться с более традиционными подходами это может увеличить наши шансы на победу в борьбе с раковыми опухолями ", сказал Минтон. Исследователи представят свои работы на конференции Общества общей микробиологии, которое проходит в Университете Йорка, в Англии, с понедельника по среду на этой неделе.

1 окт. 2011 г.

Новые больничные листы

Я понимаю, что тема, возможно, уже изъезжена (вроде правильно написал слово), но у меня такой вот вопрос в первую очередь к участковым врачам и специалистам в поликлиниках: у кого из вас начальство наконец-то догадалось установить программку для их заполнения через комп или наняло специально обученного человека для их заполнения?
Меня просто удивляет такой вот факт. Инициатива новых больничных исходит от федеральной власти. Процесс системный. Но вот почему тогда параллельно этому процессу не идет процесс принудительного обеспечения всех мед.учреждений программой для обработки больничных листов? Почему поликлиники, консультации, мед.центры и т.д. сами должны ее закупать по своему желанию? Почему половина поликлиник не обеспечена компьютерами для врачей (и это в Питере)? Почему в некоторых учреждениях администрация для заполения этих бумажек выделяет целую ставку, опять же по своей инициативе, так как никакого распоряжения свержу не было? То есть кто во что горазд. Это что эксперимент такой что ли?
Я уж не говорю об обеспечении всех черным гелевыми ручками для оформления б/л и о проведении под роспись каждого полноценного инструктажа (а то некоторые, приходя из отпуска на работу, очень удивлялись)...

Сомнения доказательной медицины

1. Сомнение экономическое. Ни бюджет, ни страховые фонды нигде в мире не предусматривают выделение средств на проведение доказательных исследований. Деньги на ДМ выделяются ТОЛЬКО производителем, других источников просто нет. Другое дело, что чаще это происходит через "независимые" фонды, или опосредовано, например: фирма "Никомед", финансирует, как независимое, исключительно из альтруистических побуждений исследование всасывания АСК из тонкого кишечника, и результаты "опускают" как баеровский аспирин-кардио, полфавский полокард и целый ряд конкурентных кардиомагнилу кишечнорастворимых аспиринов. Всё чисто. ДМ рулит!
Следующий вариант, задаться вопросом,Откуда денежные средства, весьма значителньные у независимых фондов, проводящих исследования? Пожертвования одиночек-человеколюбов, влюблённых в науку??? Источник денег только один, как бы его не маскировали! И это навевает сомнения...

2. Сомнение гносеологическое. Насколько хорошо врачи знают матаматику? Как легко "впарить" нужный результат людям, большинство из которых ушли в изучение медицины, как альтернативу точным наукам? Не верите? Я в таких случаях прошу оппонента сесть рядом, взять ручку или калькулятор и рассчитать что-нибудь лёгенькое: среднюю статистическую погрешность, динамический разброс данных по гауссоиде. Эффект потрясающий и предсказуемый. Многие из присутствующих здесь несомненных профессионалов хорошо представляют себе все эти p-value, NNT, NNH, ARR, RRR, Odd's ratio etc.? По моим личным наблюдениям, при обсуждении вопросов ДМ среди врачей не более 30% понимают о чём идет речь. Этому есть и субъективные и объективные причины, в частности, люди, комфортно чувствующие себя с цифрой (что наши психологи и спецы по профориентации называют человек-цифровая система) всё-таки поступали на физ-фак, мех-мат и т. д., в отличии от медиков, где превалируют связи человек-человек. Где нет ЗНАНИЯ, превалируют вопросы ВЕРЫ! (Действительно, невозможно верить в таблицу умножения, она проверяется сложением в минуты не требуя особых знаний). Верить можно в Бессмертие Души, Бога, ДМ, то есть в явления, суть которых для тебя недостижима. Поэтому, если Вы встретите коллегу, утверждающего "Я Верю в EBM", не сомневайтесь, он её не ЗНАЕТ. 

3. Сомнение статистическое. Шуток на темы статистики немеряно (её называют порочной дочерью представителей древнейших профессий - журналиста и проститутки), и связано это с теми ситуациями, когда она не оправдывает ожидаемой от неё научности. Статистика не наука, а МЕТОД, прозволяющий проводить анализ совокупности некоторых событий. ДМ полностью "завязана" на статистических рассчётах.Посмотрим, к чему это приводит. Одно из основополагающих правил статистических расчётов - с увеличением ареала экстраполяции данных статистического исследования, увеличивается динамическая погрешность. Например, если мы исследовали 1000 человек и рассчитали достоверность какого-то события, в применении к коллективу в 1000 человек, это событие будет достоверным, в миллионном городе всё не так однозначно, а если мы перенесём результаты этого исследования на всё население Земли, то достоверность наших исследований ничтожна - слишком велика погрешность.

4. Сомнение математическое. Чтобы исследовать большое количество каких-либо элементов, в математике кроме статистики используются и другие механизмы. Здесь и теория вероятностей, и теория больших чисел, и теория игр, матричное, диф. и интегральное исчисление. ДМ эти механизмы полностью игнорирует. Приведём простейший классический пример: кидаем монетку, и (о чудо!!!) она падает орлом вверх 100 раз подряд! Вероятность ничтожная: 1/100!(факториал).А какова статистическая вероятность того, что и 101 раз она упадёт орлом? Статистически почти нулевая, реальная - 50% (у монетки всего 2 стороны и ей глубоко пофигу все наши наблюдения), т. е. КАЖДЫЙ СЛУЧАЙ САМ ПО СЕБЕ ЯВЛЯЕТСЯ УНИКАЛЬНЫМ, несмотря на все проводимые ранее двойные, слепые, рандомизированные и т.д. Статистика, и доказательная медицина, её использующая описывают статистическую вероятность события в ПОПУЛЯЦИИ, в то время как медицина изначально направлена на ЕДИНИЧНЫЕ УНИКАЛЬНЫЕ ОРГАНИЗМЫ, то есть правомочность применения этого метода само по себе сомнительна. 

5.Сомнение дизайновое. Спросим у социологов, где правильнее проводить статистический опрос населения о его лояльности к властям: на ступеньках Госдумы, у заводской проходной или в студенческой общаге? Огромной проблемой Доказательной Медицины является то, что любые рандомизированные и даже слепые исследования при желании можно подстроить (даже не сфальсифицировать) под необходимый результат. См. сомнение 1! Подавляющее количество исследований заставляют вспомнить притчу о Ходже Насреддине, обязавшегося эмиру за мешок золота обучить ишака говорить в 10-летний срок. "За это время или ишак сдохнет, или эмир помрёт!" Не верите? Разберём на примере. Определим н-р смертность в группах принимающих и не принимающих статины ч-з 10 лет. Хорошим (с точки зрения ДМ) показателем является отбор группы по 10 признакам. При этом приём статиновых препаратов является одним из, отличающих от плацебо-группы. А сколько факторов воздействуют на человека не засунутого в стеклянную колбу? Ежедневно, не говоря о 10 годах. А сколько среди них неконтролируемых? И от чего умер человек ч-з 10 лет, какой фактор оказался решающим: статины, конфликтный начальник, сексуальная неудовлетворённость, труба ТЭЦ над домом, испорченные сосиски в маркере на углу???
Человек слишком многофакторная, слишком сложная, самонастраивающая биосистема, живущая в ещё более многофакторном мире, чтобы попытка просчёта закономерностей его жизнедеятельности по десятку-другому показателей была хотя бы убедительной!

6. Сомнение методологическое. Слабой стороной статистического метода исследования (и об этом хорошо известно математикам), является то, что проведение любых вычислний с разнородными элементами меняет КАЧЕСТВО исследуемых элементов. Пример: берём по десятку шариков, кубиков, ромбиков, складываем и получаем три десятка чего? Фигурок? Деталек? Штук? Чего угодно, но не того что было вначале! Строго говоря, статистически достоверный средний россиянин на 52% женщина. Такой вот гермафродит, на которого и проводятся все расчёты. И этим можно бы было пренебречь, если бы люди были бы достаточно однородными элементами. Но различия половые, рассовые, этнические, возрастные; воздействие местных, природных, климатических факторов способны свести на нет даже самое навороченное исследование. Вы уверены, что результаты ДМ-исследования проведённого среди обитателей Камеруна применимо в Ямало-Ненецком АО? Наивно. Один из моих учителей (мне везло на учителей), ещё в 70-х годах прошлого века доказал элиминирующее действие вариаций напряжённости геомагнитного поля на экстрахромосомную стрептомицинорезистентность у St. aureus. Вот и проводи исследование антибиотикоустойчивости без учёта географической широты.
Таким образом, любое, даже самое точное исследование (не подогнанное, не проплаченное а самое безукоризненное), доказывает только то, что там-то, тогда-то среди такой-то группы состоялось такое-то событие. И не больше! 

7. Сомнение клиническое. Можно долго рассуждать, является ли медицина искусством или ремеслом, но чем она доселе не являлась, так это конвеером, штамповкой. Исторически практиковался патерналистский подход, личность врачевателя была мощным лечебным фактором, эффект плацебо до 40%. Доказательная медицина уничтожает приличную часть терапевтического и психотерапевтического влияния на пациента, сводя лечение к "науке", но это тема несколько другого, не менее объёмного, отдельного обсуждения.

8. Сомнение последнее, мировоззренческое.
Одним из центральных основоположений классического идеала научности является истолкование в нем статуса истины.
Истинность является не только нормативной ценностью, но и необходимой описательной характеристикой любых познавательных результатов, претендующих на научность.
В соответствии с этими классическими представлениями наука не должна содержать «никакой примеси заблуждений». Данное основоположение наряду с неадекватным, ошибочным имеет также важный непреходящий смысл.
По сути дела, здесь переплетены два утверждения:
во-первых, правильное, согласно которому истинность является центральным, наиболее сильным регулятивом научно-познавательной деятельности;
во-вторых, ошибочное, согласно которому истинность должна быть необходимым атрибутом всех познавательных результатов, претендующих на научность.(с)
Для желающих покипятить мозги в общефилосовских вопросах:
Говоря проще, не всё что мы считаем истиной ей является, либо будет ей являться при дальнейшем изучении!

И напоследок. Как относиться к ДМ? Наверное, как У. Черчилль к демократии.
Главное помнить, что "Категоричность суждений - признак незрелости ума"(с), и любая стандартная методика лечения возможна лишь у стандартного пациента со стандартной патологией в стандартных условиях, что само по себе уже является уникальной ситуацией!
©Мартаков
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...