21 нояб. 2011 г.

Нужно ли больному дорогое плацебо ?

Многие лекарства - дорогие, особенно популярные, хорошо рекламируемые. Пока мы, врачи в них верим и видим их эффективность, прописывание таких лекарств оправдывает их цены. Но появляются публикации о их неэффективности согласно "двойным слепым" методам оценки. Является ли этичным для нас прописывание дорогого лекарства, помогающего, но и довольно накладного для больного и его семьи, если другие препараты больной принимал без эффекта и это единственная надежда для больного, но мы то уже имеем информацию, что это плацебо. Где грань между порядочностью врача и "вредительством". Незнаю как для Вас, но для меня это очень больной вопрос. Сказать этому отчаявшемуся больному (онко- больному, с тяжелой сердечной недостаточостью, после инсульта), что "чудо", которое он принимает- это уже не чудо, что на "горизонте" проверенных эффективных для него средств нет- это выбить из-под собирающегося повеситься табуретку. С другой стороны, продолжать выписывать дорогую "пустышку", разоряющую семью- тоже плохо. Завтра везде будет известно о бесполезности этого лекарства и родственнники будут считать меня безграмотным врачом, не только не помогшим больному, но еще и его разорившим его. 
©И.Кулинский

12 нояб. 2011 г.

Медики-эмигранты

Мне, как эмигранту, больно и стыдно за некоторых из нас, которые приходят только, чтобы унизить участников. Другого обьяснения их поведению найти не могу. Если ты презираешь людей твоей бывшей Родины- это твое дело, но зачем же дразниться. Каждая страна имеет свои проблемы без исключения. Коррупция, убийство людей ради наживы, нефти, захвата территорий, коллониальные войны под "гуманным флагом"- это только малая часть преступлений в Америке и Америкой.

Хамы в медицинских группах

Почти в каждой медицинской группе есть несколько участников, общение к которыми мне лично портит настроение. Их высокомерие, злословие, унизительные нравоучения, презрительные оскорбления, типа: "А что бы кроме церковно- приходской школы кончали?", "Вы необразованный идиот", "Вы не женщина а мужчина, сообщайте о себе правдиво" и т.п. Эти "коллеги" вызывают на "поединок" очередную жертву и довольно профессионально начинают ее препарировать. 

Онкологический сайт alloncology.com

Довольно полезный онкологический сайт  alloncology.com популярно рассказывающий об онкологии, методах диагностики и лечении рака, доброкачественных опухолей.

11 нояб. 2011 г.

Новообразование брыжейки

Дело было так... Отфутболивают значит онкологи девчушку 54-летнию с образованием в верхнем этаже брюшной полости, которое имеет и стенки и полость и уровень жидкости... абсцесс говорят - к хирургам... Смотрят хирурги - видят образование с вышеописанными характеристиками, но никакой клиники абсцесса... исследуют девченку вдоль и поперек... и даже наноанамнез изучают... Клинико-лабораторно - здоровый человек, но пальпируется в епигастрии гандбольный мяч, да и лучевики вторят - толстостенное округлое с неправильной формы полостью и уровнем жидкости. Зовут хирурги онколога; зная заранее ответ, задачу ему упрощаем просьбой о записи в медкарте об отсутствии онкопатологии, чем вызываем у него приступ коллегиально-благодарногоо умиления. Правды ради замечу, что это новообразование мы так и несмогли синтопировать к какому то органу...
Диагноз конечно "абсцесс брюшной полости" и на стол, чего тянуть. К тому же тетка настаивает... не просто жизнь ей спасти, а прям таки улучшить ее качество жизни путем извлечения мяча с передачей его местной команде высшей гандбольной лиги "Динамо"...
Дальше очень серьезно, операция все-таки...

Лечение панкреонекроза

Методика заключается в исполнении лапаробурсостоми с помощью гильзы-каркаса из быстротвердеющего биоинертного материала, которую после стерелизации закрепляют в лапаротомном отверстии.
Этапные санации выполнялись по-необходимости в т. ч. с помощью жестких эндоскопов (медиастиноскоп).
В свое время достаточно поргрессивная технология, которая в комплексе всего иного позволила снизить тогдашнюю летальность с 70-80% до 50-60%.

Панкреонекроз

Симптом Бальсера - "свежие" стеатонекрозы.













Множественные тонкокишечные свищи

Пациент П. 1971 года рождения поступил в  ХО с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Проводились консервативные мероприятия: спазмолитики, сифонная клизма, инфузионная терапия - без эффекта. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости, ушивание перфораций тонкой кишки, дренирование брюшной полости. В п/операционном периоде пациент получал анальгетики, антибиотики ( цефазолин 1,0 х 4 р/день, амикацин 1,5 х 1 р/день), инфузионно-дезинтоксикационную терапию, перевязки. Ранний п/операционный период протекал без осложнений, дренажи убраны на 5-е сутки.

5 нояб. 2011 г.

Выбор

История не терпит сослагательного наклонения. Если бы... Как все мы любим рассуждать на тему "что было бы, если бы..." Жаль, но сии бесплодные мудрствования, уводя нас в сферу нереального, желаемого и недостижимого, увы, в конце концов, лишь бездарно тратят наши порой такие драгоценные минуты...


Толик...

Память порой непроизвольно возвращает нас в минуты и часы, ушедшие в прошлое, но навсегда оставшиеся в нашей жизни яркими, значимыми вехами. Это бывает внезапно, непроизвольно. Лёгкое дуновение знакомой мелодии, едва узнаваемый запах и вот перед нами рождается образ…

Это было зимой. Конец декабря 2001 –го года. Я, интерн отделения общей хирургии, совсем ещё мальчишка, волею судеб был направлен в Новоржевскую ЦРБ. Больница осталась без хирурга и, дабы не потерять лицо, областное начальство бросало «на амбразуру» тех, кто был под рукой – интернов. Я был не первым, но именно на мою командировку выпали зимние месяцы – декабрь и январь.

Кольцевидная поджелудочная железа

Получаю как то приказ собрать бригаду добровольцев и выдвинуться в режиме спасательной экспедиции в содружественное нам лечебное учреждение (областной противотуберкульозный диспансер) где проходит плановое стационарное 25-летний рядовой пастушок из одного из отдаленных районов нашей провинции с открытой формой диссеминированного тубркулеза (смотрим рентгенограмму грудной клетки) -

2 нояб. 2011 г.

Резекции и реконструкции подвздошных сосудов по поводу местнораспространенных опухолей подвздошно-паховой области

Пациентка А.
Пациентка А. - саркома матки с забрюшинным метастазом в левой подвздошно-паховой области.
Разрез - тотальная срединная лапаротомия.
Резекция - пангистерэктомия 2 типа + отдельным блоком опухоль в левой подвздошно-паховой области.
Реконструкция - протезирование сегмента левой подвздошной вены от устья на нижней полой вене до наружной подвздошной вены. Артериальная транспозиция (cross-over) с правой внутренней подвздошной артерии на левую наружную подвздошную артерию. Артериальный анастомоз скошеный непрерывным швом. Венозные анастомозы - с нижней полой скошеный, с наружной подвздошной веной кольцевой непрерывными швами. Протез - Gelsoft 14 mm.

Удаление парааортального метастаза колоректального рака с резекцией нижней полой вены

Пациентка С., женщина 51 года впервые была оперирована в объеме передней резекции прямой кишки в декабре 2009 года по поводу рака дистальной части сигмовидной кишки pT4N2M0. Было проведено 4 курса адьювантной химиотерапии по режиму Мейо. При контрольной компьютерной томографии от 06.04.2010 метастазов не выявлено. Наблюдалось повышение уровней онкомаркеров: СА 242 – 236,3 Ед\л, РЭА – 37,2 нг/мл. При повторной контрольной компьютерной томографии от 15.06.2010 выявлены метастазы в 7 сегменте печени, на границе 4 и 8 сегментов печени, в правом яичнике. Проведено 4 курса адьювантной полихимиотерапии по режиму FOLFOX. При контрольной компьютерной томографии от 24.10.2010 наблюдалась частичная регрессия всех метастазов (Рис. 1).

Интересная анатомия - 2

Операция по поводу рака желудка.
1 - добавочная левая печеночная артерия;
2 - общая печеночная артерия;
3 - селезеночная артерия;
4 - правая печеночная артерия отходит от аорты;
5 - воротная вена;
6 - гастродуоденальная артерия;
7 - собственная левая печеночная артерия;
8 - артерия желчного пузыря отходящая от левой печеночной артерии.

Стрелками показаны перевязанные три артериальные ветви идущие к желудку.

Читать Интересная анатомия-1
©Андрей_1978

Интересная анатомия


Пациентка 56 лет. Диагноз: Рак сигмовидной кишки Т4NхМ0. Операция Гартмана в 2006 году. Рецидив в культе прямой кишки в 2010 году. Параканкрозный абсцесс.
Пациентке выполнена расширенная задняя экзентерация малого таза с резекцией петли подвздошной кишки. При выполнении аорто-подвздошной лимфодиссекции выявлен интересный вариант анатомии - удвоение нижней полой вены и отхождение от аорты правой добавочной почечной артерии на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии (видна культя уже перевязанной НБА).
Выше чем обычно на один позвонок от аорты отходит основной ствол чревного ствола (1) который в типичном месте образует бифуркацию и делится на селезеночную (3) и общую печеночную артерии (2). Практически сразу у места отхождения от аорты отходит ствол левой желудочной артерии (4). Опасность такого варианта в том, что при не выполнении лимфодиссекции и перевязки ad mass или не тщательном выделении можно по ошибке перевязать основной ствол чревного ствола приняв его за левую желудочную артерию.Читать Интересная анатомия-2
©Андрей_1978 

Язва желудка. Три в одном, или нестандартный подход к нетривиальной ситуации

Больной Б., 58 лет, поступил в приёмное отделение с жалобами на боли в нижних отделах живота постоянного характера, умеренной интенсивности.

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 3-х суток, когда появились боли в эпигастрии. Отмечал эпизод "чёрного стула". За медицинской помощью не обращался. Ухудшение - 3 часа назад, когда отметил смещение болей по левому флангу и локализацию их в нижних отделах живота.

Гангрена левой нижней конечности - в результате травмы?

Больной Д., 1962 г.р. находился на лечении в хирургическом отделении с 16.02.10. по 24.03.10.
Диагноз основной: Состояние после колото резанного ранения, ушивания бедренной артерии слева( 16.01.2010), вскрытия флегмоны левой голени ( 22.01.10.) в г. Т, осложненное стенозом бедренной артерии, хронической артериальной недостаточностью 2 стадии, гнойно-некротическая анаэробная неклостридиальная флегмона левой голени. Состояние после операции ампутации левой нижней конечности на уровне с\3 бедра от 6.03.10.
Диагноз сопутствующий: Анемия средней степени тяжести. ХОБЛ, легкой степени тяжести, вне обострения. Метатуберкулезный пневмосклероз ДН 1 ст.

Сочетание дивертикула Меккеля и опухоли тонкой кишки

Больной Г., 1950 г.р., работающий, поступил в отделение общей хирургии в экстренном порядке с диагнозом "ножевое ранение брюшной полости" через 30 минут после получения травмы.

Состояние относительно удовлетворительное, гемодинамика не страдает. Рана линейная, 3,0*2,0 см, в левой подвздошной области, кровотечения из раны нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
При ревизии раневого канала выявлен его проникающий характер. Принято решение об операции.

Резекция кисты холедоха

Схема расположения кисты
Пациентка - девочка 14-15 лет (точно не помню). В анамнезе: в течении 2-3 лет до операции эпизоды болей в правом подреберье, эпигастрии, эпизоды механической желтухи, разрешавшиеся консервативно. При поступлении в клинику желтухи не было. По результатам УЗИ, КТ - киста ОПП/холедоха тип 1А по классификации Todani (рисунок 1). Наличие или отсутствие рancreaticobiliary maljunction установлено не было (возможность выполнения МРХПГ в нашей клинике тогда отсутствовала, от ЭРХПГ больная категорически отказалась, ЭРХПГ под наркозом в нашей клинике не проводится).

Множественный холедохолитиаз

Больной Д., 80 лет, поступил в отделение общей хирургии в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье умеренной интенсивности, пожелтение кожи, склер. Считает себя больным в течение 6 дней, ранее эпизодов желтухи не было. Не лихорадит. В анамнезе, около 30 лет назад, - резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни. Ранее не обследовался.


Десмоид поджелудочной железы

Пациент поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии и предварительным диагнозом "Хронический панкратит. Псевдокисты тела и хвоста поджелудочной железы".
По результатам предоперационного обследования (к сожалению у меня не сохранилась КТ) был установлен диагноз "Внутрипротоковая папилярно-муцинозная опухоль (IPMN) комбинированного типа" план на операцию - тотальная дуоденопанкреатоспленэктомия.
Оперирован 19 марта 2010. При ревизии - два кистозных опухолевых узла в головке и в хвосте поджелудочной железы, главный панкреатический проток расширен до 8 мм. Интраоперационно принято решение о выполнении тотальной панкреатоспленэктомии с резекцией парапапилярного сегмента ДПК, сохранением гастродуоденальной и нижней панкреатодуоденальной артерий (фото 1, 2).
Сохранена гастродуоденальная артерия (на белой держалке) и ее пилорические ветви

Аппендико-цекальная инвагинация



 Больной В., 82 года, д-з до операции: Кишечная непроходимость.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция - лечение в динамике

Тотальный некроз толстой кишки

Женщина лет 80-ти. В тяжёлом состоянии, с давлением 70-80/40. Мерцательная аритмия. Больна около 4-х суток. За мед. помощью не обращалась. Что интересно, доставили с диагнозом "кишечное кровотечение", т.к. больная указывала на наличие крови в стуле.
Однако при осмотре имела место картина перитонита, а вот ректально - без крови.
После кратковременной подготовки больная взята на операцию.

Серединная лапаротомия.
В брюшной полости мутная жидкость. Тонкая кишка - без патологии, а вот толстая... На всём протяжении, до ректосигмоидного отдела представляется багровой, с отёчными, инфильтрированными стенками, без перистальтики.
При ревизии сосудов брыжейки - отсутствие пульсации при сохранённой пульсации артерий тонкой кишки.
Мало того, выявлены так же бугристые образования обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см.
Ситуация, мягко скажем, не однозначная.
Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках...
С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции.
После раздумий решил рискнуть.
Выполнена субтотальная колонэктомия с выведением концевой илеостомы (культя ректосигмоидного отдела ушита наглухо) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (вызван гинеколог).

Течение п/о-периода тяжёлое. Находилась в реанимации.Длительная ИВЛ. Первые сутки в сознании, затем загрузилась. Развилась ОПН (мочи до 350,0/сутки, мочевина - 32 ммоль/л, креатинин так же зашкаливал), из которой больная так и не вышла. Однако прожила не много ни мало 12 суток (!), хотя её коллеги-реаниматологи хоронили начиная со вторых. Что интересно, но живот разрешился, колостома прекрасно функционировала. Правда сутки на 9-е отмечено кровотечение из места ранее стоявшего дренажа и тампона в левой подвздошной области (к культям матки и ректосигмоидного отдела).

На вскрытии - гематома в тазу в области культи матки (до 40 кубиков), интактная тонкая кишка и культя прямой, почки - хронический процесс, в устье правой почечной артерии бляшка со стенозом 50-60%, однако вторая - проходима.
На гистологии резецированной кишки- некроз.

©Док_М

Меланома голени

Меланома голени с метастазами в головной мозг.

Гемангиосаркома

 Больной 81 года, поступил с жалобами на вздутие живота, боли по низу живота, задержку стула и мочи.
Три года назад оперирован по поводу кисты брюшной полости с геморрагическим содержимым.
Бледный, АД 100/60 пульс 100, мерцательная аритмия. Язык обложен, влажный. Живот слегка вздут, определяется жидкость в брюшной полости. При пункции получена кровь со сгустками фибрина, сворачивается. Гемоглобин 80, лейкоциты 2 тыс, палочек 24 %.

Диафрагмальная грыжа Морганьи

 41-летняя женщина поступила с 5-месячной историей одышки и сердечной аритмии. На рентгенографии грудной клетки выявлены увеличение средостения с воздухом в правой части (стрелка). КТ показала грыжу Морганьи, характеризующуюся переднемедиальным диафрагмальным дефектом, с перемещением поперечно-ободочной кишки и части сальника в грудную клетку . Компьютерная томография также показала, что содержимое кишечника сжимало правые части сердца. Грыжи Морганьи являются вторичными по отношению к врожденным дефектам в передней диафрагме. Грыжевой мешок часто содержит поперечно-ободочную кишку с сальник, реже желудок, тонкий кишечник, печень. Грыжа была лапароскопически устранена (видео), и диафрагмальный дефект был закрыт с помощью сетки. В послеоперационном периоде симптомы пациентки исчезли. Последующая КТ подтвердила отсутствие кишечника в грудной клетке.

Болезнь Крона тонкой кишки

Болезнь Крона тонкой кишки
Болезнь Крона тонкой кишки. На шестой день после первой диагностической операции (фото) развилась перфорация тонкой кишки, выведена энтеростома.







©kpripper
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...