31 дек. 2012 г.

Лапароскопическая операция при варикоцеле


Техника операции

Введение 5 мм троакаров при лапароскопической операции по поводу варикоцеле производят в сле­дующих точках: оптика — в области пупка, 5 мм тро­акар между пупком и лоном и 5 мм троакар над ло­ном.

Хирург располагается справа от пациента, мони­тор со стороны ног.

Целью операции является наложение лигатур на внутреннюю семенную вену и ее колатерали. С ле­вой стороны для создания доступа к нижнему отде­лу поясничной мышцы, наружным подвздошным со­судам и паховой области иногда приходится разде­лять спайки между сигмовидной кишкой и брюшной стенкой. Брюшину рассекают поперечно к оси а.V. testicularis, на 3-4 см проксимальнее внутренне­го пахового кольца. Длина разреза брюшины со­ставляет 2-3 см.

Для обнаружения венозных колатералей следует достичь хорошей визуализации структур забрю- шинного пространства. Следует учитывать возмож­ность повреждения семявыносящего протока и аберрантной запирательной артерии, которая име­ется у 20% пациентов.

Пучок внутренних семенных сосудов выделяют тупым путем, стараясь не повредить бедренно-по­ловой нерв. Артериальный ствол может быть отде­лен и сохранен либо лигирован вместе со всем пуч­ком. Выделение и отделение семенной артерии от окружающих ее вен является наиболее тонкой и продолжительной частью всей операции.

Семенные вены выделяются, на них накладывают клипсы или выполняют их биполяр­ную коагуляцию с последующим пересечением. Облитерации наружной семенной вены можно до­стичь биполярной коагуляцией нижних надчревных сосудов кнутри от глубокого пахового кольца, вбли­зи от начала семенной вены. Пересечение наруж­ных семенных вен предотвращает 10-20% рециди­вов или персистенций варикоцеле, которые имеют место при пересечении только внутренних семен­ных вен.

В результате всех выполненных манипуляций со­храняются тонкие вены семявыносящего протока, коллатерали кремастерных сосудов с проксималь­ными подкожными бедренными ветвями и коллате- ралями вен мошонки.

29 дек. 2012 г.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ENDO GIA


Пересечение брыжейки отростка выполняют картриджем, предназначенным для сосудистых структур. В области основания отростка в бры­жейке делают отверстие, через которое проводят браншу сшивающего аппарата, аппарат закрывается, брыжейка прошивается и пересека­ется.

Затем аппарат заряжают картриджем, предназна­ченным для полых органов. Аппарат вводят через 12 мм умбиликальный троакар, раскрывается, его бранши накладываются на основание отростка, и вы­полняется его прошивание и пересечение.

Возможна обратная последовательность дейст­вий, когда вначале пересекается отросток, а затем его брыжейка.

Отсеченный отросток извлекают через умбили­кальный троакар. Если величина отростка слишком значительная для прохождения через троакар, его следует удалить после извлечения умбиликального троакара. Предварительно аппендикс помещают в контейнер во избежание инфицирования передней брюшной стенки.

Вопрос о дренировании брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии решается в за­висимости от выраженности воспалительных и де­структивных изменений червеобразного отростка, наличия перитонита, трудностей во время операции.



Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой киш­ки


Брюшно-промежностная экстирпация прямой киш­ки также является операцией, предоставляющей хо­рошие возможности для применения эндовидеохи­рургических методов. Это обусловлено тем, что при проведении промежностного этапа создается широ­кий доступ в брюшную полость из-за иссечения ана­льного сфинктера и мышц тазового дна. Как следст­вие не возникает никаких трудностей с извлечением объемного препарата. Абдоминальный этап при этом выполняется из четырех-пяти троакарных доступов.
Положение больного — на спине с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Оперирующий хирург становится справа от больного, ассистенты — слева. В дальнейшем для проведения промежностного этапа (он выполняется обычным способом) один из помощников распола­гается между ногами пациента.
Для проведения абдоминального этапа использу­ют 4 основных троакарных доступа. 10 мм троакар для оптики вводят супраумбиликально. Еще два 10 мм троакара устанавливают в подвздошных обла­стях параректально. 12 мм троакар для рабочих ин­струмента и сшивающего аппарата, который ис­пользуется для пересечения кишки, устанавливает­ся в правой паховой области, латеральнее. Еще один 10 мм троакар используют, как правило, для удержи­вания матки у передней броюшной стенки с помо­щью лепесткового ретрактора. Он вводится в левой паховой области как можно латеральнее. В некото­рых случаях у женщин можно обойтись без этого до­ступа. Для этого необходимо осуществлять тракцию матки кпереди с помощью прошивания ее широких связок швами, выведенными на переднюю брюшную стенку.
В создании экспозиции большую роль играет угол наклона операционного стола — пациент дол­жен находиться в положении Тренделенбурга с на­клоном вправо.
Принципы диссекции не отличаются от таковых при других колопроктологических операциях. Она должна проходить в условиях адекватной визуали­зации при натяжении и четкой идентификации рас­секаемых структур.
Разрез брюшины целесообразно начинать с ла­теральной стороны сигмовидной кишки, продол­жая его книзу. При этом необходимо визуализиро­вать мочеточник. Затем разрез продолжают по пе­реходной складке брюшины на заднемедиальную брюшину прямой и сигмовидной кишки. Как прави­ло, в этот момент становится хорошо видна пуль­сирующая верхняя прямокишечная артерия. Раз­рез брюшины проводят по направлению к ее осно­ванию.
Далее создается окно в брыжейке сигмовидной кишки, которая «вывешивается» в брюшной полос­ти с помощью двух грасперов. Верхняя прямоки­шечная артерия выделяется максимально высоко. При этом веточки сигмовидной артерии и вены мо­гут быть клиппированы. Магистральную артерию лучше перевязать экстракорпорально сформированным узлом, или обработать сшивающим аппа­ратом.
Следующим этапом проводят рассечение тканей брыжейки сигмовидной кишки и выделение прямой кишки в полости малого таза.

Изменения в медицине в 2012 году


В прошедшем году мы поняли, что революционная ситуация реальна, что есть силы, слава Богу, маломощные и разобщённые, готовые поднять Россию на дыбу. Не из-за попрания законных прав и принуждения к труду без оплаты, как практикуют в практическом здравоохранении, а из неудовлетворённости фамильных и прочих амбиций и просто, потакая ксюшеподобному желанию быть первой и главной дивой. Давайте будем следовать разуму, закону и справедливости, если она не противоречит закону. И не забудем христианские добродетели.
Перед праздниками страна обсуждала антимагнитский закон. Как всегда, начали бурно-скандально, хватая за грудки, обзываясь даже в телевизоре. Народ нелицеприятно костерил Думу, её посланцы рвали на себе рубашки от Армани, уверяя в исключительной преданности этому народу. Даже всегда уравновешенный и тверёзый умом главный детский уполномоченный не сдержал пунцовый гнев, пытаясь оправдаться перед горластым ведущим. Больно было за ненужных россиянам маленьких инвалидов, коих, как казалось нам, по преимуществу и усыновляют американцы.
Всех примирила статистика, показавшая, что за прошлый год американцы взяли только 38 больных детишек, а россияне на 150 больше. А число убитых американцами малышей перевалило на третий десяток, и о сотнях усыновлённых вообще нет каких-либо сведений. И что американские усыновители ненамного перед никогда не только не убивавшими, но и обижавшими детей, итальянцами и испанцами, соответственно 965, 798 и 685. И на всех заграничных новых родителей приходится только треть из 10,5 тысяч взятых из детдома. И что россияне с тощими кошельками, хоть расшибись, но в очереди за ребёнком всегда крайние и после самого последнего иностранца.
А напоследок даже непримиримый с чиновниками профессор Рошаль, одобрил окончательный результат – новый закон. Закон, основой которого стала защита не только детей, но и всех граждан России, чьи права попраны были иностранными гражданами и должностными лицами. И никогда не приедут к нам вынесшие необоснованные и несправедливые, с нашей позиции приговоры, и преследовавшие или принявшие необоснованные решения чиновники, а также попустительствовавшие этому. И плевать, что они к нам в гости и не собирались, главное – мы можем надеяться и верить, что они там поостерегутся теперь гнобить россиян.
Сказав «А», правительство тут же приняло решение об увеличении пособий сиротам и отправило на ревизию и пересмотр многие акты по усыновлению, уменьшило возрастную разницу между усыновителем и ребёнком, открыв воссоединения для братьев и сестёр, и стало не так взыскательно к жилплощади будущих родителей. И теперь не будет контор, лопатами гребущих доллары от сердобольных и порядочных американцев, желающих стать родителями. И нет смысла здорового детдомовского малыша справками делать инвалидом, чтобы отдать на сторону. И…
Давайте в будущем году и навсегда станем терпимее к ближнему и дальнему, принимая чужие аргументы и уважая иное мнение. В споре рождается истина, но разве уживётся она в скандалах и драках…

28 дек. 2012 г.

Новый год у разных народов


Как и когда празднуют Новый год европейцы, знают все, и не раз сами пробовали праздник на вкус и цвет. Весело Новый год встречают индусы, правда, вся страна с окончательной датой ещё не определилась, и вообще, как такового, Нового года у них нет. За Индийский Новый год у россиян «сходит» национальный день Дипавали, отмечаемый в ноябре очень красочно. Переход к новому году начинается в первый день месяца Чайтра - день весеннего равноденствия 22 марта, в разных штатах Индии называется по-разному, в разные дни и традиции празднования тоже отличаются, но всё проходит нарядно и радостно, люди просят многочисленных богов не обойти вниманием и наградами.

Китайский Новый Год празднуется во время новолуния между 17 января и 19 февраля. Новый 2013 год, или 4711-й по китайскому летоисчислению, наступит 10 февраля, прошлый пришёл 23 января. Символами года будут змея и вода, цветом — чёрный. Самая захватывающая часть праздника - уличные процессии с тысячами фонариков, чтобы осветить путь в новое, и колышущимися драконами. С отпугиванием злых духов хлопушками и петардами, фейерверками.

У мусульман дата Нового года определяется лунным календарём и ежегодно сдвигается на 11 дней вперед, его встречают молитвой на закате. По григорианскому календарю в 2013 это произойдёт 4 ноября. Рас-ас-Сана или День хиджры отмечается в первый день Мухаррама - один из четырёх месяцев, в течение которых Аллах запретил любые конфликты. Этот день совпадает с переломным моментом в истории вероучения: переезд пророка Мухаммеда с последователями в Медину, когда на пророка охотились идолопоклонники. Каждый мусульманин должен постараться провести месяц в служении Всевышнему - как проведёт месяц, так пройдут и все остальные. Правоверные стараются не упускать возможность получить от Всевышнего Аллаха прощение грехов и многократное воздаяние за добрые деяния.

У евреев Новый год «грустный праздник» - святое время, когда думают о совершённых грехах, и обещают искупить их в следующем году добрыми делами. Еврейский Новый Год называется «голова года» - Рош ха-Шанá. Следующий Рош ха-Шана 5775 еврейского года прибудет 5-6 сентября. В первый вечер принято приветствовать друг друга пожеланием быть вписанным в Книгу Жизни, во время трапезы обмакивают в мёд круглую халу, над которой было произнесено благословение, - и наступающий год будет сладким. Подобно всем еврейским праздникам, день проводят в молитве. Во время синагогальной службы и самый торжественный момент праздника трубят в рог шофар, что истолковывается как вызов на суд или призыв к покаянию. С этого начинаются десять «Дней Трепета» или «Десять дней покаяния», которые завершаются праздником Йом-Кипур.

Протеины Поликомб

В преддверии уходящего года, так же как и всем остальным, расчётливым деятелям науки не чужды красивые реверансы. Они совсем не желают уходить «по-английски» и ведомые жаждой познания, приправленной здоровой ноткой честолюбия, хотят напоследок блеснуть своим открытием. Так поступила и группа учёных University of North Carolina at Chapel Hill, работу которой опубликовал журнал Molecular Cell 27 декабря. Целью исследования были протеины группы Поликомб (PcG - Polycomb group) - связующее звено между молекулами «включающими» и «выключающими» гены.

Эта группа протеинов является основой эпигенетики, изучающей закономерности наследования без изменения последовательности ДНК, но с изменением экспрессии генов. Учёные хотели узнать, каким образом эпигенетические сигналы от Поликомб-группы могут определять конечный тип дифференциации стволовых клеток. В ходе исследования удалось установить, что PcG-группа взаимодействует с другой группой протеинов, называемых PRC2-комплекс, которые тоже включают и выключают гены.

 В дополнение к своей фундаментальной роли в клеточном развитии, повышение уровня PRC2 было обнаружено в злокачественных опухолях предстательной и молочной желёз, лёгких, и что механизмы, контролирующие функции PRC2 в стволовых клетках и в раковых опухолях человека, идентичны. Это открытие несёт в себе гораздо более глубокие перспективы, чем кажется на первый взгляд. Ведь если взаимодействие двух протеиновых комплексов определяет конечную стадию дифференциации, то в будущем препараты, способные влиять и корректировать их взаимодействие могут, в какой-то мере, контролировать количественное воспроизводство клеток. Таким образом, есть надежда на ещё одну методику лечения злокачественных новообразований. Эта работа получила гранд National Institutes of Health.

18 дек. 2012 г.

Что такое странгуляционная кишечная непроходимость ?


Отличительным признаком странгуляционной кишечной не­проходимости (ileus ex strangulatione) является наличие, помимо механического препятствия продвижению пищи, нарушения ин­нервации и кровоснабжения в вовлеченной в процесс кишечной петле, способствующее ее некрозу. Данная форма нарушения проходимости кишечника диагностируется в 40-50 % всех случа­ев острой кишечной непроходимости в форме заворота и узлообразования.

Динамический илеус


Динамическим илеусом называется кишечная непроходи­мость, обусловленная нарушением нейрогуморальной регуляции и моторной функции кишечника без каких-либо механических препятствий по ходу кишечной трубки и органических пораже­ний ее стенки. Вместе с тем в позднем периоде данной формы непроходимости вследствие наступивших циркуляторных изме­нений могут присоединяться дистрофические и некротические изменения стенки.
Динамическая кишечная непроходимость отмечается у 4- 10% больных острой кишечной непроходимостью, в виде двух форм: спастической и паралитической.

16 дек. 2012 г.

Причины выпадения прямой кишки


В основе развития выпадения прямой кишки лежит множество причин. Они подразделяются на предраспо­лагающие и производящие. К предрасполагающим факторам от­носятся :

1) врожденные - неполноценность производных парен­химы; слабость тазового дна, собственной фасции и мышечной оболочки прямой кишки, сфинктера заднего прохода; удлинение сигмы и ее брыжейки; утолщение крестцово-копчиковой кривиз­ны; большая глубина прямокишечно-маточного углубления;

2)  приобретенные инфекционные и неврологические болезни, авитаминозы, острые и хронические воспалительные процессы в стенках прямой и толстой кишок, истощение. К произво­дящим факторам относится повышение внутрибрюшного давле­ния при тяжелой физической работе, родах, запорах (геморрой, полипы, опухоли прямой кишки), профузном поносе, изнури­тельном кашле (хронический бронхит, коклюш), затруднен­ном мочеиспускании (аденома предстательной железы, стриктура уретры.

15 дек. 2012 г.

Невринома рубца


Невринома рубца после возникает или на крупных нервных стволах, или на мелких веточках. Они могут быть одиночными или множественными и характеризуются мед­ленным ростом.
Клинически данное осложнение аппендэктомии сопровожда­ется болью в области послеоперационного рубца, атрофией от­дельных мышц передней брюшной стенки.
При пальпации области послеоперационного рубца неврино­мы иногда определяются в виде плотной, веретенообразной, хо­рошо смещаемой в боковых направлениях опухоли, расположен­ной по ходу нервных стволов.
Консервативное лечение неврином рубца (рассасывающая терапия) малоэффективно, что служит показанием к хирургическому вме­шательству - их удалению.

Келоидные рубцы после операции


Появление келоидных рубцов связано с индивидуальными особенностями формирования соединительной ткани. Не исклю­чается влияние чрезмерного травмирования тканей во время операции. Больных беспокоит не только наличие утолщенного послеоперационного рубца, но также его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпации.

При келоидных рубцах проводится в основном консерватив­ное лечение. Назначаются физиотерапевтические процедуры (электрофорез с лидазой, массаж). Если такое лечение оказывается неэффективным, выполняется операция - иссече­ние рубца.

Эвентрация после аппендэктомии


Эвентрация - это остро развившийся в результате расхожде­ния швов дефект в брюшине, мышечно-апоневротическом слое и иногда в коже, сопровождающийся выходом органов брюшной полости за ее пределы. Она встречается в ранние сроки после аппендэктомии в 0,06-0,9 % случаев. Возникновение эвентрации связано с неправильным зашиванием и нагноением раны перед­ней брюшной стенки, перитонитом, снижением реактивных про­цессов в организме. Появлению эвентрации способствуют повы­шение внутрибрюшинного давления при кашле, дефекации, мо­чеиспускании и т. д.
Больные с эвентрациями подлежат повторной операции. При отсутствии инфильтрации краев раны производится обычное ушивание дефекта брюшной стенки. В остальных ситуациях применяется шов через все слои стенки.

Эпифасциальная гангрена


Эпифасциальная гангрена (фагеденичная язва, тотальная пол­зучая флегмона передней брюшной стенки) является разновидно­стью гнойно-воспалительного процесса в послеоперационной ра­не. Она возникает при наличии супервирулентной микрофлоры на фоне резкого ослабления защитных сил организма. Данное ос­ложнение встречается в 1 случае из 5 тыс. аппендэктомий.
Клиническая картина и диагностика. Заболе­вание проявляется на 4-5-й день после операции обычным на­гноением раны. Однако спустя 1-2 дня обращает на себя внима­ние выделение из раны большого количества гноя с неприятным запахом. Зона гнойно-воспалительного поражения постепенно увеличивается. Одновременно прогрессивно ухудшается общее состояние больных. Наблюдаются гектическая температура, лей­коцитоз со сдвигом формулы влево. Больные погибают от при­соединившегося сепсиса и истощения.
Лечение. Больным эпифасциальной гангреной проводится комплексное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия, гормонов, витаминов, иммунных и других средств, экстракорпоральной детоксикации. Местно назначаются протеолитические ферменты, мази с протеолитическими фермен­тами, мази на водорастворимой основе и т. д.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита


Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с заболеваниями, в клинических проявлениях которых присутствуют боль, тошнота и рвота, нарушение функ­ций кишечника, дизурические расстройства, симптомы раздра­жения брюшины. К ним относятся острый гастроэнтерит или га­строэнтероколит, правосторонняя почечная колика, острый гаст­рит, острый панкреатит, острый холецистит, прободная язва же­лудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непрохо­димость, правосторонний аднексит, внематочная беременность, острый инфаркт миокарда.


Медиальное расположение червеобразного отростка


Медиальное расположение червеобразного отростка прояв­ляется различной болью и значительным мышечным напряжени­ем в мезо- и гипогастрии, преимущественно в правых отделах, более выраженными общими симптомами интоксикации, что связано с хорошей резорбционной способностью брюшины ука­занных отделов брюшной полости.

14 дек. 2012 г.

Купить книги по медицине


13 дек. 2012 г.

Причина болезни Крона

Причинный фактор болезни Крона в настоящее время не установлен. Для объяснения ее природы предложены инфекционная, травматическая, аллергическая, аутоиммунная, вирусная теории, но ни одна из них полностью не раскрывает генез волнообразного течения заболевания: у 50 % больных с болезнью Крона длительность ремиссии не превышает 5 лет.

Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы


Наиболее час­то кисты поджелудочной железы дифференцируют с опухолями и кистами печени, опухолями поджелудочной железы и желудка, ободочной кишки, опухолью и гидронефрозом почек, водянкой желчного пузыря, аневризмой брюшного отдела аорты, кистами брыжейки ободочной кишки, опухолью забрюшинных лимфоузлов. .

12 дек. 2012 г.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит дифференцируют с язвенной болезнью, хроническим холециститом, хроническим колитом, хронической абдоминаль­ной ишемией, хроническим энтеритом и энтероколитом, глютеновой болезнью, дисахаридазодефицитными энтеропатиями, па­разитарными заболеваниями кишечника (амебиаз, лямблиоз и др.), гемохроматозом, новообразованиями поджелудочной железы.

Симптомы хронического панкреатита


Для хронического панкреатита типично разнообразие клинических проявлений. Оно зависит от его формы, стадии и длительности развития. Каждая из форм хронического панкреатита характеризуется раз­личной выраженностью указанных признаков.

Ведущим клиническим проявлением хронического рецидивирующего панкреатита являются приступы боли, чаще всего возникающие после нарушения диеты (прием жирной и обильной пищи). Однако нередко боль начинается и без всякой видимой причины, носит голодный характер или наблюдается в ночное время. Боль, как и при остром панкреатите, обычно продолжает­ся от 1-2 дней до нескольких суток, может быть умеренно выра­женной или сопровождаться коллапсом и шоком.

Основным симптомом хронического болевого панкреатита является боль, интенсивная, постоянная, локализующаяся в ле­вом верхнем квадранте живота. Боль иррадиирует в поясницу, сердечную область, левое плечо. В ряде случаев она опоясываю­щая.

Для калькулезного панкреатита характерно преобладание выраженного болевого синдрома. Внешне- и внутрисекреторная функции поджелудочной железы практически не нарушаются.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта при хрониче­ском панкреатите нередко протекает скрыто, что клинически проявляется анемией. В большинстве наблюдений кровоточат варикозно расширенные вследствие сдавления воротной и селе­зеночной вен вены пищевода, желудка и кишечника. Нередко причиной возникновения кровотечения у больных хроническим панкреатитом являются эрозии и изъязвления слизистой желу­дочно-кишечного тракта при язвенной болезни, синдроме Меллори-Вейсса, эрозивном гастрите.

Разрыв селезенки у больных хроническим панкреатитом чаще происходит вследствие сращения селезенки с окружающими ор­ганами, при котором минимальная травма приводит к ее повреж­дению. Не исключается и ферментативное переваривание ткани ворот селезенки при обострении хронического панкреатита. Кроме того, описаны случаи разрыва пенетрирующих кист хво­ста поджелудочной железы в селезенку с развитием внутрибрюшного кровотечения из ее паренхимы.

Причины хронического панкреатита

Хронический панкреатит, как правило, является следствием острого воспаления поджелу­дочной железы. Развитию заболевания способствуют хрониче­ский алкоголизм, патология билиарной системы (хронические заболевания желчного пузыря, особенно калькулезный холеци­стит, желчных путей - холедохолитиаз, большого дуоденального сосочка - папиллит, дивертикулы, оддит, стеноз), желудка и ки­шечника (язвенная болезнь), атеросклеротическое поражение со­судов поджелудочной железы, гиперпаратиреоз, острые и хрони­ческие инфекции, в том числе обусловленные вирусами гепатита В и С, эпидемического паротита, панкреатотоксические препара­ты (сульфаниламиды, тетрациклин, индометацин, парацетамол, фуросемид, эстрогены, иммунодепрессанты и др.), наследствен­ная предрасположенность (0(1) группа крови), аномалии развития поджелудочной железы, гипераминоацидурия, аллергические и аутоаллергические реакции и др.

Какие операции делают при ПТФС ?


Оперативное лечение при ПТФС показано в большинстве случаев, выполняется в стадию реканализации. Достижение река­нализации обязательно, так как хирургическое прекращение сброса крови в поверхностную венозную систему при отсутствии глубокого дренажа вызовет усугубление венозной недостаточности. Цель операции — частичное или пол­ное устранение нарушений венозного оттока из глубоких вен в поверхностные. Применяются следующие методы.

    A.                 В стадию окклюзии глубоких вен
        1.           Операция Уоррена-Тайра. Выполняется при окклюзии подвздошно-­бедренного сегмента. Пересекают подколенную вену, проксимальный ее конец перевязывают. Дистальный конец вены анастомозируют с большой подкожной веной бедра, которую перемещают под глубокую фасцию или производят обходное аутовенозное шунтировнаие.
        2.           Сафено-бедренное, подвздошно-бедренное или бедренно-бедрен­ное шунтирование. Накладывается обходной шунт из подкожной вены бедра.
        3.           Операция Пальма-Эсперона. Выполняется при окклюзии под­вздошно-бедренного сегмента. На здоровой стороне выделяют большую подкожную вену, пересекают ее у дистального конца, проводят этот ко­нец под кожей на пораженную сторону и вшивают в v. femoralis ниже места тромбоза. Кровь от пораженной конечности оттекает по такому шунту в бедренную вену здоровой.

Б. В стадию частичной реканализации глубоких вен

    1.           Операция Аскара-Зеленина. Рассекается собственная фасция голени, края разреза ушиваются внахлест. В результате повышается подфасциальное давление и улучшается отток по глубоким венам.
    2.           Операция Псатакиса. Выделенное сухожилие нежной мышцы бедра (m. gracilis) проводят между подколенной веной и артерией в попереч­ном направлении и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы бедра. Во время ходьбы перемещенное сухожилие пережимает подкожную вену и препятствует ретроградному венозному кровотоку.

    B.                    В стадию полной реканализации глубоких вен
        1.           Комбинированная венэктомия (см. выше)
        2.           Операция Линтона-Покровского (см. выше)


Что такое посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей ?

Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей (ПТФБ) — па­тологическое состояние, развивающееся вследствие хронического нарушения (полного или частичного) проходимости глубоких вен нижних конечностей, когда вследствие их окклюзии, облитерации, последующей реканализации и повреждения клапанов нарушается венозный отток. Это приводит к развитию венозной гипертензии, рефлюксу крови из глубокой венозной системы в по­верхностную, что вызывает варикозное расширение вен — в данном случае, вторичное. ПТФБ имеет в своем течении три стадии — окклюзии глубоких вен, частичной реканализации глубоких вен, полной реканализации глубоких вен. В стадию окклюзии выполняются шунтирующие операции. В стадию ча­стичной реканализации — операции, ускоряющие реканализацию. Операции в стадию полной реканализации схожи с таковыми при варикозной болезни, однако за счет более тяжелого поражения перфорантнх вен чаще выполняется операция Линтона-Покровского, относительно редкая при варикозной болезни.

Что делать для профилактики рецидивов варикозной болезни


Для профилактики послеоперационных рецидивов варикозной болезни необходимо соблюдение следующих правил.

    Удаление всего ствола большой подкожной вены с перевязкой всех притоков в области устья, у места впадения в бедренную вену.
    Удаление малой подкожной вены при варикозном поражении ее ствола.
    Целенаправленная перевязка всех недостаточных коммуникантных вен.
    Удаление всех расширенных варикозно измененных притоков.

По наблюдению М.П. Вилянского и соавт., рецидивы варикозного расширения вен после операции составляют от 31,3% до 75% в общехирур­гических отделениях и 9,8% в специализированных.

Что такое варикозная болезнь ?


Варикозная болезнь проявляется расширением, змеевидной извитостью и удлинением поверхностных вен ног. К варикозной болезни относят только те случаи варикозного расширения вен, которые не являются результатом како­го-то другого имеющегося процесса. Этиология варикозной болезни неизвест­на, однако можно вести речь о предрасполагающих и производящих факторах.

Предрасполагающие факторы варикозной болезни
•          Наследственность. Наследственная предрасположенность прослежи­вается почти у 50% больных.
•          Женский пол. Известно, что женщины болеют варикозной болез­нью в 5 раз чаще мужчин.
•          Беременность. При беременности увеличивается приток венозной крови в нижнюю полую вену, увеличивается давление в ней вслед­ствие повышения внутрибрюшного давления и механического дей­ствия матки на забрюшинную область. Кроме этого прогестерон сни­жает тонус венозных сосудов. Поэтому риск развития варикозной бо­лезни увеличивается с каждой беременностью.

Что такое открытый Боталлов проток ?


          Открытый артериальный (Боталлов) проток. Функцией протока, соединяющего у плода аорту и легочный ствол, является шунтирова­ние крови мимо нефункционирующих легких. В норме это сообще­ние закрывается в первые месяцы жизни. В 0,03-0,05% случаев заращения протока не происходит. Предрасполагающим фактором яв­ляется отягощение перинатального анамнеза, перенесенная вну­триутробно краснуха. У таких больных происходит шунтирование из аорты в легочную артерию (до 80% сердечного выброса), возни­кает легочная гипертензия. Из множества хирургических методов ле­чения артериального протока наиболее часто применяют следующие: двойная перевязка протока, наложение двух прошивных лигатур (метод Блэлока), механический шов аппаратом УАП-20 («ушиватель артериального протока»).

Что такое коарктация аорты ?

         При коарктации аорты она сужена в типичном месте - дистальнее отхождения a. subclaviae sinistrae. Кровоток осуществляется обходным путем - через анастомозы ветвей внутренней грудной артерии (передние и задние межреберные артерии, верхняя и нижняя надчревная артерии, соединения ramus profundus a. transversae colli et a. suprascapularis с ветвями межребер- ных артерий непосредственно и через a. circumflexa scapulae). Названные сосуды значительно расширяются и могут сдавлением вызвать повреждение соседних органов (например, узурацию ребер). По поводу коарктации аорты предпринимают следующие вмешательства: иссечение участка коарктации с наложением анасто­моза «конец в конец», иссечение с протезированием дефекта (если диастаз концов более 2 см), продольное рассечение сркения с боковой пластикой сосудистой стенки местными тканями.

11 дек. 2012 г.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита


Чаще всего острый панкреатит дифференцируют с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым экзогенным простым гаст­ритом, острым холециститом, острым аппендицитом, острой ме­ханической кишечной непроходимостью, тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов, абдоминальной формой инфаркта миокарда, почечной коликой, ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Новое исследование по лечению ВИЧ-инфекции


Наука не стоит на месте, и новое исследование, проведенное в The Rockefeller University, возможно, поможет созданию новой антиВИЧ-терапии. Исследователям удалось создать комбинацию с пятью, так называемыми, широко-нейтрализующими антителами. Эти иммунные клетки были обнаружены специалистами Nussenzweig laboratory в крови людей, чья иммунная система противостояла заражению вирусом. Спустя год эти же клетки были выделены у поражённых вирусом человекообразных обезьян со схожей способностью к сниженному восприятию вирионов.

Проводя исследования на мышах, учёные обнаружили, что подобная комбинация из пяти антител подавляет репликацию ВИЧ-1 и, за счёт увеличенного периода выведения из организма, в течение 60 дней сдерживает активность вируса. Это позволяет воздержаться от ежедневного приёма антиретровирусных препаратов по стандартным протоколам.

Исследователи понимают, что их работа проводилась на мышах, более того, они проводили своё исследование на гуманизированных мышах, которым производят пересадку человеческих иммунных клеток и тканей для выведения перспективных мышиных моделей, используемых для изучения естественных человеческих иммунных реакций. Другими словами, данное исследование целиком и полностью является лабораторным, но, несмотря на это, результаты работы позволяют предположить позитивные результаты при использовании у людей.

Вакцина против лейкоза


Хронический миелолейкоз не может пожаловаться на невнимание лидеров фармацевтической промышленности, в последние годы в клинике приняты протоколы достаточно высокого контроля заболевания, дающие хорошие результаты излечения и выживаемости.
На проходившей в начале декабря в Калифорнии конференции были представлены результаты клинических испытаний вакцины от лейкемии WT1 ДНК, разработанной профессором Кристианом Оттенсмейером (Christian Ottensmeier) из University of Southampton. В ходе исследований препарат применялся у 27 больных хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ).
Всех больных ХМЛ разделили на две группы: получающих вакцину 14 пациентов и стандартное плановое лечение 13 пациентов. У получавших вакцину больных наблюдался иммунный ответ в виде выработки антител и Т-киллеров, что свидетельствует о потенциальном успехе терапии.

Эффективна ли вакцина от коклюша ?


В США в 2010 году эпидемию коклюша у детей 7 – 10 лет связали с быстрым истощением поствакцинального иммунитета при использовании бесклеточной вакцины. Сотрудники центра контроля и профилактики заболеваний оценили течение коклюша после 5 ступеней сочетанной вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша у 682 детей, переболевших в 2010 году, и контрольной группы из 2016 детей. Бесклеточная вакцина была в 6,76 - 8,57раз менее эффективна. Через год после последнего введения бесклеточной вакцины эффективность была 98,1%, через 60 месяцев – 71,2%. Не исключено, что будет пересмотрен календарь прививок в сторону сокращения интервалов между ревакцинациями.

Нам проще, отечественная вакцина - в календаре, надо только помочь родителям сделать правильный выбор.

Потребительские корзины разных стран


В потребительской корзине французов 250 продуктов, товаров и услуг, американцев - около 300, немцев больше 470. В Отечестве традиционно не признают разнообразие, потому суммарно предлагается чуть более 150 продуктов, товаров и услуг. В день взрослый россиянин может себе позволить, к примеру, на обед 160,5г мяса с гарниром из 275г картофеля. На ужин рыбки 50,7г в окружении 314г овощей. Утром от яичницы придётся отказаться потому, как ежедневно рассчитаны только 0,5 яйца, но зато молока и молочных продуктов – залейся 794,5г. Сластей не возбраняется 62г, фруктов 164г, масла только 30г. С таким рационом, семимильными шагами – к нормальному ИМТ.

Мы не одиноки в этом мире. Британцы тоже сели на строжайшую бюджетную диету, за пятилетку еженедельные траты типичной британской семьи в 2010 году уменьшились на 60 фунтов стерлингов (2984 руб.). Статистика показывает, что экономят британские семьи буквально на всём, за исключением отопления, бензина и электроэнергии. В 2010 г. типичная недельная корзинка британца стоила 473 фунта 60 пенсов (13600 руб.), в 2011- уже 483 фунта 60 пенсов (14104 руб.), хотя полегчала по разнообразию товаров, и отдаётся предпочтение более дешевым продуктам.

Россияне тысячелетия опровергали тезис «Пока толстый сохнет, тощий сдохнет», и сегодня наши люди вполне способны тратить в месяц в десять раз меньше британца, но быть более стойкими перед жизненными невзгодами.

Симптомы декомпрессионной болезни


Большей частью кессонная или декомпрессионная болезнь (ДБ) возникает в результате нарушения правил декомпрессии при кессонных и водолазных работах, когда не соблюдается постепенность перехода от высокого атмосферного давления к нормальному. Состояние обусловлено образованием в сосудах, закупоривающих их, газовых пузырьков, повреждающих форменные элементы и стенки сосудов. Частота декомпрессионной болезни варьирует, обычно, 0.095% у непрофессиональных водолазов и занимающихся подводной охотой, у водолазов военно-морского флота США – 0.03% и 0.015% у профессиональных дайверов, занимающихся исследованиями. При обычных прыжках в воду вероятность декомпрессионной болезни низкая – 0. 056% и в клинической практике встречается редко. С 1998 по 2002 год Ассоциацией дайверов (Divers Alert Network DAN) зарегистрировано 50150 рекреационных погружений, из которых в 28 случаях требовалось проведение рекомпрессии. Смертность при декомпрессионной болезни составляет 10-20 на 100.000 членов DAN.

Что такое лапароскопическая хирургия ?


Лапароскопическая хирургия продолжает бурно раз­виваться, несмотря на свою уже 85-летнюю историю. Каждый год появляется значительное число новых лапароскопических процедур, операций и их модификаций.. В то же время серьезный прогресс этого направления,. как и всякого другого, невозможен без разработки тео­ретических основ и создания принципиально различных методик. В предыдущих главах дано краткое описание ряда общих положений, касающихся лапароскопической хирургии, методики выполнения и результатов некото­рых вмешательств на различных органах желудочно-кишечного тракта.

Лапароскопические операции на желчных путях


Разработка и внедрение щадящих операций на желч­ных путях, в том числе и лапароскопических, является одним из основных направлений современной билиарной хирургии. Во-первых, это обусловлено очень большой распространенностью хирургических заболеваний желч­ных путей. В настоящее время желчнокаменной болезнью страдает около 10 % населения европейских стран. Другим, пожалуй, даже более важным обстоятельством следует считать утяжеление континген­та больных, страдающих заболеваниями билиарного тракта. Почти половину больных желчнокаменной бо­лезнью составляют лица пожилого и старческого возра­ста, для 40—60 % их характерно развитие наиболее тя­желых форм заболевания с поражением протоков и боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Если учесть к тому же, что 25—50 % больных желчнокамен­ной болезнью приходится оперировать в период возник­новения серьезных ургентных осложнений, то можно представить общее количество больных, для которых традиционное хирургическое лечение слишком рискован­но. Другим распространенным заболеванием, характер­ным для лиц пожилого и старческого возраста, является опухолевая окклюзия билиарного тракта.

Совершенствование методов диагностики желчнока­менной болезни ставит перед билиарной хирургией важ­ную проблему хирургического лечения больных с асимптомными и малосимптомными формами заболевания, объединяемых в группу камненосителей. Лечение долж­но не только избавлять их от камней, предупреждать рецидивы камнеобразования и быть достаточно эконо­мичным — очень важно, чтобы операция не приводила к ухудшению их самочувствия, т. е. чтобы достигаемый эффект перекрывал отрицательные последствия операции. То обстоятельство, что в период камненосительства нет выраженных клинических проявлений болезни, в зна­чительной степени ужесточает требования к снижению травматичности необходимых хирургических операций и их физиологической обоснованности. Пока таких опе­раций, которые удовлетворяли бы всем указанным тре­бованиям, нет, но одним из наиболее перспективных направлений их поиска следует считать дальнейшую разработку и изучение возможностей щадящих лапароскопических операций на желчных путях.

Качественное проведение операции невозможно без хорошего наркоза, больше об этом вам расскажет лучший сайт по анестезиологии.

Гастротомия


Гастротомия широко распространена в хирургической практике. Чаще всего ее используют в качестве подго­товительного этапа при выполнении внутрижелудочных вмешательств — удалении инородных тел, прошивании кровоточащих сосудов, интубации желудка и двенадца­типерстной кишки, биопсии и т. д. В техническом отно­шении она является простой и достаточно хорошо раз­работанной операцией. Неудовлетворенность результа­тами в основном обусловлена тем обстоятельством, что для ее выполнения необходима широкая лапаротомия, трудно переносимая наиболее ослабленными больными и сопровождающаяся длительным периодом реабилита­ции у остальных пациентов.

Лапароскопическая хирургия - предложения И.Д. Прудкова


И. Д. Прудков предложил другой вариант лапароскопической операции. Схематически последовательность ее выполнения может быть представлена следующим образом.
1. Доступ для ориентировочного этапа операции (прокол или небольшой разрез брюшной стенки).
2. Ориентировочный или диагностический этап (лапароскопическая ревизия).
3. Хирургический доступ к объекту операции (лапароскопические манипуляции, дополнительный прокол или небольшой разрез брюшной стенки, подтягивание объекта к ране).
4. Оперативный прием (общехирургическая техника оперирования).
5. Завершающий этап операции (контрольный лапароскопический осмотр, ушивание ран и проколов).

10 дек. 2012 г.

Доброкачественные опухоли печени


ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Гепатоаденомы и холагггогепатомы
Гепатоаденомы и холонгиогепатомы чаще обнаруживаются при УЗИ или лапаротомии. Гепатоаденомы обычно расположены под капсулой в поверхностных слоях паренхимы печени. Холаи- гиогепатомы растут в глубине органа. Опухоли редко достигают больших размеров. При растягивании капсулы печени появляется боль. Гепатоаденомы склонны к малигнизации.
Лечение указанных опухолей хирургическое: резекция пе­чени (типичная, атипичная, различного объема), энуклеация опу­холи.

Паразитарные поражения печени


Среди паразитарных поражений печени наиболее часто диаг­ностируются гидатидная и альвеолярная формы эхинококкоза.
Историческая справка. Первые сообщения об эхинококкозе принадлежат врачам школы Гиппократа. Альвеококкоз был описан Buhl (1852). О паразитарной природе эхинококкоза впервые высказался Rudi (1681), а альвеококкоза - Virchov (1855). Rudolphi (1801) ввел термин "эхинококкоз", К. И. Абунадзе - "альвеококкоз" (1962). Recamier (1825) сообщил о вскрытии эхинококковой кисты печени в два этапа, Dindemann (1871) - об одновременном вскрытии кисты и подшивании ее стенки к операционной ране. В 1883 г. Thornton впервые успешно удалил эхинококковую кисту печени.

Портальная гипертензия


Портальная гипертензия — это симптомокомплекс (синдром), развивающийся вследствие нарушения кровотока в портальной системе, ведущим признаком которого является повышение дав­ления в воротной вене.

Историческая справка. Понятие о портальной гипертензии ввели Gilbert (1901) и Villaret (1908). Вся история хирургического лечения портальной гипертензии тесно связана с расширением представлений об этиологии и патогенезе в основном цирроза пе­чени. Первое научное описание цирроза печени (атрофического) привел Laennec (1819). Он же предложил термин "цирроз" (от греч. kirrhos - лимонно-желтый). А. Соловьев (1873) дал характеристику билиарного цирроза. Blakemore (1945), Linton (1945, 1947) выде­лили вне- и внутрипеченочный блоки портального кровотока. Для лечения развивающегося при циррозе печени нарушения порталь­ного кровотока Talma (1898) предложил подшивание большого сальника к брюшине, Н. В. Экк (1877) - наложение прямого портокавального анастомоза, И. А. Богораз (1912) - формирование со­устья между верхней брыжеечной и нижней полой венами, a Lin­ton (1947) - между селезеночной и левой почечной венами.

В. В. Подвысоцкий (1886), В. А. Меастер (1894), Islani et al. (1958) теоретически обосновали целесообразность выполнения при портальной гипертензии вследствие цирроза печени частичной резек­ции печени, ее электрокоагуляции, денервации печеночной арте­рии. В 1955 г. Welch в эксперименте произвел первую гетеро- топическую, а в 1959 г. Moor - ортотопическую пересадку печени. Sarzl et al. (1963) выполнили ортотопическую трансплантацию пе­чени в клинике.

Суть лечения рака матки и согласие на него

Медицинский работник должен адаптировать информацию, представленную в этой главе и Практических рекомендациях к индивидуальной ситуации, чтобы объяснять суть вмешательств, например операции или лучевой терапии, язы­ком, понятным больной и ее семье. К предоставлению сложной информации о лечении применимы также общие правила кон­сультирования. Чтобы иллюстрировать сложные вопросы, полезно рисовать картинки или использовать готовые изображения. Медицинский работник должен сводить использование медицинских терминов к минимуму и объяс­нять все специальные слова, не имеющие общеупотребительных синонимов.

Роль медицинских работников в лечении рака шейки матки


Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны знать основные симптомы рака шейки матки. Если женщина обращается с этими симптомами, следует осмотреть шейку матки в зеркалах, чтобы определить необходимость дальнейшего обследования.
Стадия злокачественной опухоли — это показатель ее распространения. Стадия определяет метод и возможный исход лечения.
Рак шейки матки должны лечить специалисты в центральных и специали­зированных больницах.
Лечение рака шейки матки подразумевает проведение хирургического лечения и лучевой терапии с химиотерапией или без нее.
Доступность лечения значительно улучшает прогноз и выживаемость.
Можно излечить практически всех больных раком шейки матки, за исклю­чением больных с опухолями наиболее поздних стадий.
Доступность базового оборудования для лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной) позволяет провести радикальное или паллиативное лечение во всех случаях рака шейки матки.
Специалисты, которые обследуют и лечат больных раком шейки матки, должны писать четкие выписные эпикризы для медицинского персонала, работающего рядом с местом жительства женщины.
Женщин следует предупреждать о необходимости длительного наблюде­ния и посещения онкологической клиники, где они лечились. Медицинские работники должны способствовать этому.

Медицинский работник, оказывающий первичную или вторичную медицинскую помощь, может диагностировать рак шейки матки и направить женщину в ме­дицинское учреждение, оказывающее третичную медицинскую помощь. Этот медицинский работник отвечает за связь между медицинским учреждением более высокого уровня,куда была направлена больная (т.е. тем, где определя­ют стадию заболевания и проводят лечение рака шейки матки), и женщиной, ее семьей и общиной. Эта глава предназначена не для медицинских работни­ков, оказывающих третичную медицинскую помощь, а в первую очередь для медицинских работников, оказывающих первичную и вторичную медицинскую помощь. Представленные в ней данные необходимы, чтобы понимать, как лечат рак шейки матки, объяснять это женщине и ее семье, общаться с ними, поддерживать контакт между общинными медицинскими работниками и медицинскими работниками, оказывающими третичную медицинскую помощь. Кроме того, медицинские работники должны выявлять и лечить осложнения лечения, а также направлять женщин в центральную или специализированную больницу.

Клинический случай - бруцеллез


Бруцеллез довольно распространенный бактериальный зооноз, по данным 2004 года заболеваемость составляет 26 на 100.000 человек, а уровень смертности - 0,03 на миллион. Бруцеллез характеризуется множественным поражением и способен имитировать различные системные заболевания. Широкий клинический полиморфизм часто приводит к постановке ошибочного диагноза, задержке лечения и множеству осложнений.
При заболевании страдают ретикулоэндотелиальная система, опорно-двигательный аппарат, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая, лимфоретикулярная и центральная нервную системы, и что может проявляться разнообразной клинической картиной и осложнениями. Бруцеллезная инфекция имеет гематологические признаки, такие как анемия, тромбоцитопения, лейкопения и панцитопения. Авторы предоставляют случай изолированной и тяжелой тромбоцитопении, принятой за иммунную тромбоцитопению.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: Бруцеллез с тромбоцитопенией. 
Бригадой скорой помощи в стационар доставлен занимающийся сельским хозяйством и животноводством 49-летний мужчина. Отмечаются вялость, носовые кровотечения, экхимозы нижних конечностей и геморрагическая сыпь на спине и слизистой зева. Слабость появилась 10 дней назад, сопровождалась отсутствием аппетита и небольшой температурой, которую больной ощущал, но не измерял. Экхимозы и носовое кровотечение присоединились два дня назад. Сыпь во рту появилась за день до госпитализации. В анамнезе не отмечал ни боли в суставах, ни повышенного потоотделения.

Влияние алкоголя на нервную систему в зависимости от дозы


Алкоголь обладает общим тормозным дозозависимым эффектом на центральную нервную систему. Влияние алкоголя опосредуется, главным образом, через ГАМК- и НДМА-рецепторы. На ГАМК-рецепторы алкоголь действует не конкурентно, увеличивая активность ГАМК. Для НМДА-рецепторов алкоголь является неконкурентным антагонистом снижения активности возбуждающего нейротрансмиттера глутамата. Это сочетание усиления торможения и уменьшения возбудимости приводит к суммарному угнетающему действию на ЦНС.
Существует множество публикаций, документирующих неблагоприятные воздействия алкоголя на различные аспекты когнитивных функций. За последние 30 лет большинство статей, посвященных этой тематике, концентрируются на изменении одной когнитивной функции или области связанных функций. В рамках одного исследования очень немногие сравнивали эффекты алкоголя на целый ряд когнитивных способностей. Такой подход наиболее полезен, поскольку позволяет провести прямое сравнение дифференцированного воздействия алкоголя на различные аспекты функционирования головного мозга. Кроме того, он позволяет исследовать изменения различных познавательных способностей при изменении концентрации алкоголя в крови.

Открытие в области работы синапсов


Пролил свет на эту столетнюю загадку новаторский эксперимент, осуществить которой стало возможным благодаря уникальному компьютерному моделированию и миниатюрным электродам, позволяющим собирать и считывать электрические потенциалы со всей поверхности дендритного шипика. К слову сказать, шипик составляет одну тысячную диаметра человеческого волоса.

Первая сложность была в выделении этого шипика, затем - в размещении миниатюрных электродов на его поверхности. В шипики высвобождали молекулы нейромедиатора глутамата, что способствовало возбуждению синапса. Для оптической визуализации изменений напряжения в дендритном шипике,. вводили контрастный кальциевый краситель. Компьютерное моделирование позволило построить 3D модель и выявить, что шипики являются своеобразным депо, способным ослаблять и усиливать синаптическую передачу, вбирая «излишний» электрический импульс.

Возможно, в XXI веке мы станем свидетелями мощнейшего эволюционного развития, основой для которого станет технологическая революция века XX.

9 дек. 2012 г.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки на разных уровнях медицинской помощи


В центре первичной медицинской помощи

Поддерживайте женщин, которые получили лечение: напоминайте о необходимости воздер­жания от половых сношений или использования презервативов, удаляйте тампон из влагалища, выявляйте осложнения и проводите их лечение.

Давайте всем женщинам презервативы. Обучайте их постоянному и правильному их использова­нию.

Связывайтесь с центром первичной медицинской помощи, если у женщины возникают вопросы, на которые вы не можете ответить, или если вы обе­спокоены ее состоянием.

Ведите документацию и посещайте женщин, что­бы напомнить им о необходимости обследования в центре первичной медицинской помощи.

По просьбе медицинских работников центра первичной медицинской помощи отслеживайте женщин, которые не явились на обследование.

Выполняйте кольпоскопию, биопсию и криоде­струкцию шейки матки (если вы прошли необхо­димое обучение и имеете нужное оборудование).

Направляйте женщин, которые нуждаются в дополнительном обследовании или лечении, в районную или окружную больницу.

«Скрининг и лече­ние»


Если нет возможностей для проведения кольпоскопии и гистологического ис­следования, особенно в условиях ограниченных ресурсов, лечение может быть основано только на результатах обследования в рамках скрининга. Методы скрининга, которые могут использоваться в рамках тактики «скрининг и лече­ние», включают методы визуального скрининга, исследование ДНК ВПЧ и цито­логическое исследование мазков с шейки матки. Методы скрининга, резуль­таты которых доступны сразу, например осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя, позволяют проводить обследование и лечение за одно посещение медицинского учреждения. Повторное посеще­ние может потребоваться в следующих случаях.


  •     Женщина пришла на обследование во время менструации, беременности или нуждается в лечении ВЗМП.
  •     Доступный метод не подходит для лечения имеющейся патологии.
  •     В данном медицинском учреждении лечение невозможно, и больную не­обходимо направить в другое медицинское учреждение.
  •    Женщина хочет сначала обсудить лечение со своим партнером.
  •   Женщина нуждается в дополнительном обследовании.


Из-за возможности одновременного проведения обследования и лечения в центрах первичной медицинской помощи в иссле­дованиях и пилотных проектах тактики «скрининг и лечение» использовали преимущественно методы визуального скрининга и криодеструкцию. Важно заметить, что еще не изучено , как влияет применение тактики «скрининг и лечение» на заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. В связи с этим, если тактика «скрининг и лече­ние» внедряется в каких-либо странах, необходимы тщательный мониторинг и оценка результатов.

Криодеструкция шейки матки


При криодеструкции измененная ткань шейки матки разруша­ется при замораживании. Это относительно простая процедура занимает примерно 15 минут и может проводиться амбулаторно.

Она подразумевает контакт сильно охлажденного металличе­ского диска (криозонда) с тканью шейки матки и заморажива­ние ее поверхности с помощью углекислого газа (С02) или закиси азота (N20). Криозонд прикладывают к шейке матки дважды на 3 минуты с интервалом 5 минут для оттаивания (методдвойного замораживания). Этот метод лечения требует постоянного снабжения углекислым газом или закисью азота. Пред­почтителен более дорогой, абсолютно сухой газ для медицинского употребле­ния, но может использоваться также промышленный газ, если он имеется в наличии и доступен по средствам. Криодеструкция шейки матки высокоэф­фективна при небольших очагах поражения. Частота излечения при крупных очагах менее 80%. Поскольку замораживаемая часть шейки матки содержит небольшое число нервных окончаний, криодеструкция обычно сопровождает­ся незначительной схваткообразной болью, поэтому может проводиться без анестезии.

Информированное согласие на скрининг


Перед обследованием в рамках скрининга рака шейки матки женщина должна дать информированное согласие. Это означает, что она должна понимать, что будет происходить во время обследования, в том числе риск и осложнения, связанные как с его проведением, так и с непроведением, и дать разрешение на его проведение. Женщина должна осознавать, что если она откажется от обследования, за этим не последует никаких карательных мер.

При получении информированного согласия необходимо сделать следующее.

    Предоставьте женщине всю необходимую информацию о том, что Вы со­бираетесь делать и попросите ее согласие до начала любого исследования или вмешательства. Неэтично просить дать информированное согласие задним числом.
    Если потребуется связаться с женщиной дома или на работе (например, чтобы передать результаты обследования или напомнить ей о повторной консультации), получите на это ее согласие.
        Члены семьи могут участвовать в беседе только в том случае, если женщи­на дает однозначное разрешение на это.
        Сводите использование медицинских терминов к минимуму. Объясните все термины, не имеющие общеупотребительных синонимов.
        Полезно проиллюстрировать объяснения собственными или готовыми рисунками.
        Говорите понятно и недвусмысленно, не используйте непонятных и неясных слов, например «рост» или «новообразование».
        Не запутывайте женщину, говоря слишком много, но обязательно затроньте все важные вопросы.
        Отведите некоторое время на то, чтобы женщина поняла Ваши слова. Затем позвольте ей задать вопросы. После того как обсуждены все вопросы, по­просите женщину дать официальное согласие.
        Для соблюдения нравов, обычаев и культур некоторых народностей и со­обществ необходимо привлекать к принятию решения других лиц, например партнераженщины. Однако в первую очередь Вы должны уважать желания самой женщины.

Наблюдение и лечение женщин, у которых при скрининге выявлена патология


Обследование в рамках скрининга само по себе не предупреждает рак шейки матки. Возможно, наиболее важной составляющей эффективной программы профилактики рака шейки матки является система наблюдения и лечения женщин, у которых при обследовании в рамках скрининга выявлена патология.

В идеале все женщины должны получить результаты обсле­дования, независимо от того, выявлена патология или нет. На практике ресурсы иногда слишком ограничены, чтобы позво­лить это. В самом крайнем случае о результатах обследования приложение 4. нужно информировать только женщин, у которых выявлена патология, и сообщить им о необходимом дальнейшем наблюдении. Наблюдение должно проводиться в соответствии с национальными протоколами или рекомендациями, представленными.

Наблюдение необходимо для благополучия женщины и успеха программы скрининга. Необходимо предпринять все усилия, чтобы связаться со всеми женщинами, у которых при обследовании в рамках скрининга выявлена пато­логия.

Методы визуального скрининга раке шейки матки


Поскольку методы визуального скрининга не требуют лабораторной службы, осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя представляет собой перспективную альтернативу цитологическому исследо­ванию мазков с шейки матки в условиях ограниченных ресурсов. Сейчас оба метода визуального скрининга изучаются в крупных перекрестных рандомизированных контролируемых исследованиях в развивающихся странах. До получения их результатов ВОЗ рекомендует применять осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя только в пилотных исследованиях, поскольку влияет ли скрининг с использованием этого метода на заболеваемость раком шейки матки и смертность от него пока не известно. Методы визуального скрининга могут прово­диться в клиниках и медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь. Оба исследования кратковременны и безболезненны. Результаты оценивают сразу, препараты при этом не получают.



Преимущества

    Осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя относительно прост. Его проведению можно научить медицинских сестер, акушерок и других медицинских работников.
    Результаты оценивают сразу. Транспорт, лабораторное оборудование и персонал не требуются.
    Эти исследования, вероятно, дешевле других, используемых в клинической практике.
    Результаты доступны сразу. Повторные посещения в большинстве случаев не нужны, что уменьшает число выбывших из-под наблюдения.
    Осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя можно использовать в рамках тактики «скрининг и лечение в один визит».

Недостатки

    Из-за низкой предсказательной ценности положительного результата у значительного числа женщин с положительным результатом нет патологии шейки матки. Это приводит к ненужным обследованию, лечению и тревожности.
        Методы визуального скрининга не надежны у женщин в постменопаузе, по­скольку зона превращения у них часто смещена в канал шейки матки.
        Невозможно сохранение исследованного материала для последующего изучения.
        Осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты оцени­вали преимущественно в рамках скрининга, проводимого один раз в жизни. Информативность метода в рамках регулярного скрининга не изучали.

Методы скрининга, основанные на исследовании ДНК ВПЧ


 Новые методы скрининга основаны на выявлении ДНК онкогенных типов ВПЧ в мазках из влагалища или с шейки матки. Тампоном или маленькой щеточкой получают образец клеток эпителия шейки матки или влагалища и помещают его в небольшой контейнер с консервантом. Образец может получить медицинский работник или сама женщина, введя тампон глубоко во влагалище. Результаты исследований, в которых сравнивали два метода получения материала для исследования, продемонстрировали, что самостоятельное получение менее эффективно.

Высокая стоимость, необходи­мость молекулярно-биологической лаборатории и надежных методов транс­портировки создают огромную проблему. Целесообразность исследования ДНК ВПЧ в условиях ограниченных ресурсов не продемонстрирована. В настоящее время разрабатывают новый, более быстрый, высокочувствительный и менее дорогой метод исследования ДНК ВПЧ, однако его пока ещё нет.

Персонал

Исследование ДНК ВПЧ может проводить обученный персонал в медицинских учреждениях любого уровня системы здравоохранения при условии, что на разумном расстоянии имеется соответствующая лаборатория и обеспечена надежная транспортировка образцов. Клинические потребности в исследо­вании на ДНК ВПЧ те же, что и в выполнении цитологического исследования и проведении визуального скрининга.

Лабораторные условия

Для исследования ДНК ВПЧ необходимы отдельная чистая комната, чтобы предупредить загрязнение материала, и хорошо обученные лаборанты. Для этого исследования требуются также оборудование и реагенты, указываемые производителем теста.



Цитологическое исследование мазков с шейки матки


Результаты рандомизированных контролируемых исследований по сравнению эффективности цитологического исследования стандартных и жидких пре­паратов мазков с шейки матки пока не опубликованы. Однако в нескольких ис­следованиях показано, что исследование жидких препаратов чувствительнее исследования стандартных и имеет почти ту же специфичность.

Медицинские работники

После короткого обучения любой медицинский работник, который знает, как проводить осмотр шейки матки в зеркалах (медицинская сестра, младшая ме­дицинская сестра, акушерка, врач общей практики или другой специальности) могут получать мазки с шейки матки для цитологического исследования.

Оценка результатов

Цитологические препараты оценивают в лаборатории обученные цитологи-лаборанты под наблюдением патоморфолога, который отвечает за результаты цитологического исследования. Правильная интерпретация результатов имеет решающее значение для успешного проведения программы скрининга. Чтобы поддерживать квалификацию и избегать переутомления, цитологи-лаборанты должны проводить за микроскопом не более 5 часов в день и смотреть не менее 3000 препаратов в год. Крайне важно гарантировать качество ис­следования. Контроль качества должен проводиться во всех цитологических лабораториях. Существуют два основных метода контроля качества: быстрый просмотр всех препаратов, где не найдено изменений, и тщательное изучение 10% случайно отобранных препаратов, в которых также не было выявлено изменений. В обоих случаях исследование проводит другой цитолог-лаборант. Препараты, в которых выявлены изменения, должен исследовать патоморфо­лог. Имеющиеся данные указывают, что быстрая проверка всех препаратов, не выявивших изменений, эффективнее и рентабельнее. Лаборатории должны быть оснащены так, чтобы можно было исследовать не менее 15 000 препа­ратов ежегодно. Следовательно, не следует децентрализовать цитологиче­скую службу и переводить ее в центры первичной медицинской помощи или в маленькие лаборатории. Необходима надежная транспортировка препаратов и результатов исследований в лабораторию и из нее.

Скорость отправки результатов в медицинское учреждение — важный элемент качества работы лабораторной службы и качества оказания ме­дицинской помощи, значительно влияющий на удовлетворение женщины предоставленными услугами.

Скрининг рака шейки матки и роль в нем медицинских работников


  • Скрининг — это обследование всех женщин, у которых повышен риск рака шейки матки. У большинства из них отсутствуют жалобы.
  • Цель скрининга — выявить предраковые заболевания, которые в отсут­ствие лечения могут привести к развитию рака шейки матки.
  • Скрининг эффективен только в том случае, если существует хорошо орга­низованная система наблюдения и лечения.
  • Женщины, у которых выявлена патология при обследовании в рамках скрининга, нуждаются в наблюдении, обследовании и, возможно, лечении, чтобы предупредить рак шейки матки или лечить его на ранних стадиях.
  • Для скрининга рака шейки матки можно использовать несколько методов. Цитологическое исследование мазков с шейки матки — единственный ме­тод, применявшийся для скрининга в больших популяциях. Показано, что он снижает заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. Другие методы (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя, исследование ДНК ВПЧ) представляются перспективными, но сопоставимых данных об их эффективности пока нет. Крупные исследова­ния пока не завершены.
  • Независимо от используемого метода основной принцип эффективной про­граммы — охватить наибольшую часть женщин, у которых повышен риск рака шейки матки, качественными скринингом и лечением.
  • Программы систематического скрининга, планируемые и организуемые на центральном уровне, позволяя охватить большинство женщин из группы риска, предпочтительны перед несистематически проводимым скринингом.

Когда женщине нужно использовать презервативы?


Когда нужно рекомендовать женщине использовать презервативы?

    Если у женщины выявлена инфекция, вызываемая ВПЧ, или изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности, по поводу чего она будет наблюдаться.
    Если существует риск инфекционных осложнений или кровотечения, а она не сможет следовать рекомендации воздерживаться от половых сношений.

Такая ситуация возможна после некоторых процедур, например после крио­деструкции шейки матки.

    Если необходима одновременная профилактика большинства ЗППП, в том числе ВИЧ-инфекции, и беременности (двойная защита).
    Если женщину лечат по поводу любого ЗППП.
        Если у полового партнера женщины есть проявления ЗППП или его лечат по поводу ЗППП.

Презервативы защищают только тогда, когда их постоянно и правильно используют!

СТАНДАРТНЫЕ ЭТАПЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОЦЕДУРЫ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ


СТАНДАРТНЫЕ ЭТАПЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОЦЕДУРЫ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ

До процедуры
что вы будете делать, что могут означать получен­ные результаты, нужны ли будут обследование или лечение в дальнейшем.
Повторно объясните, почему для женщины важно обследоваться в рамках скрининга или пройти рекомендованное вмешательство или лечение.
согласие, в том числе разрешение при необходимости связаться с женщиной дома или на работе.
• Попросите задать вопросы и ответьте на них, получите информированное

Во время процедуры

          На каждом этапе исследования или вмешательства рассказывайте о том, что вы делаете. Если то, что вы соби­раетесь сделать, может вызвать боль или дискомфорт, заранее предупредите женщину. Это поможет ей чувствовать себя спокойнее.
          Расскажите о том, что вы сделали.
          Опишите все замеченные изменения и заверьте женщину, что вы не увидели ничего необычного.
          Согласуйте дату следующей консульта­ции.
          Объясните важность повторного посеще­ния клиники в назначенное время.
Если вы выявили патологию, по поводу которой хотите направить женщину
на обследование в медицинское учреждение более высокого уровня системы
здравоохранения:
          объясните причины направления, куда и когда она должна пойти, к кому обратиться;
          подчеркните важность этой консультации;
          ответьте на все вопросы женщины, если вы сами не знаете ответа, найдите того, кто сможет ответить;
          пригласите женщину прийти позже, если у нее остались вопросы или сомнения по поводу консультации, ответьте на эти вопросы или найдите ответы у тех, кто их знает.

Санитарное просвещение на разных уровнях медицинской помощи


В центре первичной медицинской помощи

Используйте любую возможность для предо­ставления информации, проведения санитарного просвещения и пропаганды изменения поведения группам больных.
Проводите индивидуальные консультации жен­щин, мужчин и пар по проблемам профилактики и раннего выявления рака шейки матки.
Пропагандируйте скрининг среди женщин це­левой группы в залах ожидания, клиниках для амбулаторных больных и общине.
Обучайте общинных медицинских работников и добровольцев из общины, помогайте им прово­дить санитарное просвещение в общине. Обе­спечьте, чтобы они предоставляли правильную ключевую информацию.

Проводите санитарное просвещение и консульти­рование женщин по проблемам рака шейки матки, его профилактики и раннего выявления в залах ожидания, клиниках для амбулаторных больных и палатах.

КТО БОЛЬШЕ ВСЕГО СТРАДАЕТ ОТ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ?


Рак шейки матки — редкое заболевание у женщин моложе 30 лет. Эта опухоль чаще всего встречаетсяулиц в возрасте старше 40 лет. Наибольшее число смертей от рака шейки матки отмечается у женщин 50—70 лет. Рак шейки мат­ки встречается повсеместно. Наиболее высоказаболеваемость в Центральной и Южной Америке, Восточной Африке, Южной и Юго-Восточной Азии, Мелане­зии.

За последние три десятилетия в большинстве развитых стран заболеваемость раком шейки матки и смертность от него снизились, что, вероятно, связано с программами скрининга и лечения. Напротив, в большинстве развивающихся стран эти показатели не изменились или выросли. Различия в заболеваемости раком шейки матки и смертности от него существуют и в развитых странах. Здесь риск рака шейки матки выше у жительниц сельских районов и предста­вительниц бедных слоев населения.

В отсутствие лечения рак шейки матки почти всегда приводит к смерти, сопро­вождаясь сильнейшим болевым синдромом и страданиями женщины, что край­не неблагоприятно влияет на благополучие ее семьи и близкого окружения.

Невус Беккера

Невус Беккера (его другие названия: волосяной пигментный эпидермальный невус, меланоз Беккера, синдром Беккера-Рейтера) - это достаточно часто встречаемый эпидермальный невус. Его отличия в позднем появлении - как правило 15-10 лет, с преобладанием у лиц мужского пола (чаще в 5 раз), что совместно с появлением на его поверхности участков гипертрихоза доказывает гипотезу о роли гормонов-андрогенов в его этиологии. Невус Беккера начинает быть видимым после инсоляции. В некоторой литературе встречаются описания семейных случаев.


Образование невуса Беккера


В самом начале возникает пигментное пятнышко невуса Беккера с неправильными формами. Обычно он локализуется на плечах, под грудью, на предплечьях, спине, голенях. Чаще можно наблюдать одностороннее проявление с расположением вдоль так называемых линий Лангера. Постепенно пятно увеличивается (островки пигментации образующиеся по краям сливаются с главным очагом), за границами которого образуются новые пятнышки, из-за чего невус приобретает географические очертания. Данный эпидермальный элемент способен увеличиваться до 20 см и больше, постепенно становясь неправильной формы с зубчатыми, неровными краями, неравномерной окраской коричнево-желтого или же просто коричневого цвета. По наступлению половой зрелости на пятне появляются темные, толстые волосы, однако границы гипертрихоза и пигментации не имеют точного совпадения. Гипертрихоз на некоторых зонах пигментированного эпидермиса не появляется, в тоже время грубые волоски начинают расти на неизменной коже. Кожа сморщивается, утолщается к центральной части элемента. Бородавчатая поверхность трудно различима, однако при боковом освещении с легкостью визуализируется. Порой способны появляться угреподобные элементы (папулы, кистозные узелки, комедоны, пустулы).


Лечение невуса Беккера


Лечение невуса Беккера не отличается эффективностью - посредством дермабразии не удается добиться выраженного эффекта. Единственное, что является более-менее эффективным - это удаление родинки лазером на лице или на другой части тела. Как правило, врачи-дерматологи с этой целью применяют аргоновый лазер. 
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...