Доступ к аорте при аорто-бедренном шунтировании может быть выполнен через срединный разрез из трансабдоминального мини-доступа либо через параректальный разрез из внебрюшинного мини-доступа. Мы отдаем предпочтение срединному трансабдоминальному доступу.
Уровень аортотомии и формирования окна для проксимального анастомоза при аорто-бедренном шунтировании зависит от степени поражения аорты, что уточняют во время операции путем пальпации стенки аорты. Уточняют также и вариант пережатия аорты - сайд-клемпинг или кросс-клемпинг. При выраженных изменениях стенки аорты предпочтительно выполнять кросс-клемпинг аорты и общих подвздошных артерий с наложением зажима «бульдог» на нижнюю брыжеечную артерию (НБА). В этом случае требуется перевязка нескольких поясничных артерий.
Аортотомия и положение проксимального анастомоза при аорто-бедренном шунтировании могут быть либо в терминальном отделе аорты ниже устья нижней брыжеечной артерии, либо в проекции устья НБА, либо выше - между устьями почечных артерий и НБА, что зависит от патологических изменений стенки аорты. Проксимальный анастомоз основной бранши протеза с аортой накладывают по типу «конец в бок», что оптимально при стенозирующих поражениях терминального отдела аорты, но при условии адекватного резидуального просвета без выраженных явлений язвенно-некротического атероматоза.
Диаметр аорты можно измерить специальными калибровочными сайзерами фирмы «Интерваскуляр», что облегчает выбор протеза соответствующего размера. После аортотомии и формирования «окна» для проксимального анастомоза проводят промывание просвета аорты струей изотонического раствора натрия хлорида, при этом удаляют патологически измененные язвенно-некротическим процессом участки интимы, атероматозные и тромботические массы. Косой срез основной бранши бифуркационного протеза проводят таким образом, чтобы наблюдалось максимальное соответствие сшиваемых периметров аортотомического окна и протеза. Анастомоз выполняют непрерывным обвивным швом. Для фиксации протеза применяют полипропиленовую нить 3/0 или 2/0 с двумя иглами 26 мм.
Далее протез низводят по нитям в рану и адаптируют к стенке аорты растяжением нити и затягиванием стежков. Необходимо отметить, что нередко полностью завершить прошивание левой полуокружности анастомоза на расстоянии не удается. Это зависит от глубины раны. В этих случаях завершение, как правило, 1/3 периметра проводят непосредственно в ране. Далее протез с браншами помещают в рану и шьют правую половину анастомоза с протеза на аорту без промежуточного выкола.
Последовательность снятия зажимов с аорты, перекладывание зажимов на протез и его бранши, промывание браншей протеза при аорто-бедренном шунтировании - все эти моменты общеприняты и хорошо известны. После завершения анастомоза и снятия зажима с аорты проводят формирование туннелей для бифуркационных браншей протеза. Для этого используют специальный туннелизатор, с помощью которого бранши выводят из брюшной полости через сформированные туннели к бедренным сосудам. Начальные отделы туннелей со стороны брюшной полости и бедренной раны необходимо выполнять путем тупого разделения клетчатки указательными пальцами, завершающим моментом является проведение туннелизатора.
Комментариев нет:
Отправить комментарий