31 мая 2013 г.

Икота при раке

Длительная икота при раке может создавать серьезный дискомфорт пациен­ту, мешая еде, отдыху и сну. Икота также может усиливать тошноту или провоцировать боль, вызванную костными метастазами. Икота чаще всего вызывается раздражением диафрагмы (инфильтрация пищевода, желудка, легкого опухолевым процессом; мезотелиома плевры; перитонеальный канцероматоз; инфекционные и воспали­тельные процессы в грудной или брюшной полостях: эмпиема плев­ры, поддиафрагмальный абсцесс, химический плевродез; выражен­ная гепатомегалия, выраженный асцит), растяжением или обструк­цией желудка вследствие обструктивного перерастяжения опухо­лью. Кроме того икоту могут провоцировать эзофагит, раздражение диафрагмального нерва опухолью средостения, опухоли головного или спинного мозга.

Непроходящая боль у онкобольных

Многие больные с прогрессирующим онкологическим забо­леванием опасаются появления боли и особенно того, что она не будет проходить.

Оптимальное лечение хронической непроходящей боли онкологического генеза не обязательно должно включать самые современные и доро­гостоящие препараты, прецизионные методы хирургии или при­менять высокотехнологичную аппаратуру. Оно должно опираться на общие принципы паллиативной помощи в сочетании с при­стальным вниманием к деталям лечения. Важно, чтобы боль рас­сматривалась в контексте всех проблем пациента, и ее лечение было интегративной частью общего лечебного процесса, вклю­чающего курацию других причин страдания (физических, психо­логических, социальных, культурных и духовных), которые могут провоцировать или усиливать боль.

Обезболивание с помощью радиочастотной нейродеструкции

Радиочастотная нейродеструкция — это метод, основанный на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Размер коагуляционного поражения находится в прямой зависимости от степени нагрева ткани и контролируется датчиком, обеспечивающим точное измерение температуры. Дос­тоинства радиочастотной нейродеструкции: контроль зоны пора­жения, возможность воздействия на очень ограниченные участки; быстрая реабилитация пациента после процедуры; длительный эффект (месяцы); отсутствие риска формирования невромы; малая частота развития осложнений и побочных эффектов; воз­можность повторного проведения. Метод имеет целый ряд проти­вопоказаний и ограничений, таких как очевидные психические нарушения или наркотическая зависимость у пациента, деафферентационная боль, отсутствие реалистического взгляда на исход лечения (уменьшение боли, а не ее полное устранение), недоста­точный эффект от предварительной диагностической блокады. Основным ограничением применения данного метода для ле­чения хронической боли у онкологических больных является его дороговизна.

Права шведских транссексуалов

Сорок лет с 1972 года всякий шведский транссексуал получал паспорт после принудительной кастрации. Таких стран в Европе 28, исключая Португалию, Испанию, Венгрию и Великобританию. Но благословенная Швеция дала миру «шведскую семью», разрешает геям и лесбиянкам вступать в брак, венчаться и усыновлять детей, не позволяя менять пол состоящему в браке, а также консервировать семенную жидкость и яйцеклетки будущего транссексуала, нарушая человеческие права, данные господом.

Лечение транссексуальности довольно успешно у 99%, хоть и совершенно радикально и безвозвратно. Как правило, транссексуалы не страдают какими-либо эндогенными психическими расстройствами, после коррекции пола - психически нормальные люди. В 2010 эффективность радикальной терапии позволила Французской Республике исключить транссексуальность из списка болезней, но оставить обязательную кастрацию. Даже в Иране транссексуалам проводятся операции по коррекции пола за полцены, остальное оплачивает государство, хоть публично казнят геев и лесбиянок.

Депрессия сводит с ума ?

Девятнадцать лет американские психиатры ждали изменения своей настольной книги «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders или DSM), определяющую клиническую политику и страховое возмещение. И 18 мая в Сан-Франциско на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации, объединяющей 36 000 членов, было представлено DSM-5 – плод трудов полутора тысяч экспертов.

Предпоследний гайдлайн от 1994 года позволял диагностировать острую депрессию при наличии в течение 2 месяцев нескольких симптомов из девяти общепринятых: подавленность или перевозбуждение, утрата интереса, бессонница ночью или дневная сонливость, усталость, изменение веса, ощущение бесполезности, нарушение концентрации внимания, суицидальные мысли. Нынешние клинические рекомендации сужают срок от начала клинической симптоматики до постановки диагноза до 2 недель, обещая при наличии 5 симптомов не только психиатрический диагноз, но и бесплатное лечение.

Поскольку гайдлайн определяет тактику, американские психиатры должны будут проводить дифференциальный диагноз острой депрессии с обычным человеческим горем при утрате близкого. Горе и острая депрессия имеют одинаковые симптомы, но разную продолжительность, горе может маскировать депрессию, но ни то, ни другое не уходят за две недели, особенно в случае смерти детей. Как теперь поступать американским психиатрам, они и сами толком не знают.

Опасна ли магнезия ?

Когда появилась в клинической практике магнезия, уж и не узнать. Что наверняка, принесли её в больничную палату до эры обязательных клинических исследований, много позже уже известный терапевтический эффект «подкрепляли» процентами позитивного действия. Неоспорим стремительный и всесильный слабительный эффект магнезии, не исключается гипотензивный, во всяком случае, при внутривенном введении отмечались случаи фатального неуправляемого падения АД до нулей. Может, до сих пор применяют в качестве антиаритмика, не знаю, как и всей этой области медицины.

Аспергиллёз гипофизарной ямки

Аспергиллёз гипофизарной ямки – редкое, потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание, которое из-за схожей клинической и рентгенологической картины часто принимают за новообразование гипофиза. Определение диагностических особенностей процесса поможет раннему выявлению и подбору соответствующей нейрохирургической тактики и противогрибковой терапии.

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных

Термин дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) объединяет широкий спектр патологических состояний, начиная от тонкой дисплазии вертлужной впадины до невправимого вывиха бедра с проксимальным смещением. Частота дисплазии тазобедренного сустава колеблется от 1,5 до 2,5 на 1000 новорожденных. В отличие от термина «врожденная дисплазия тазобедренного сустава», ДТС включает врождённые пороки и нарушения развития. Радиологическое определение опирается на сохранность линии Шентона, которая остается неизменной при подвывихах, но нарушается при дисплазии.

Термин «дисплазия», как правило, используется при вывихе бедра с положительным симптомом Ортолани, то есть при возможности правления в вертлужную впадину. Для дисплазии характерны хребты в задне-верхней и нижней зонах вертлужной впадины. По Ортолани, неолимб или хребет состоит из ячеистого гиалинового хряща. Дополнительный диагностический тест для выявления дисплазии - «маневр Барлоу», когда одновременное сгибание в тазобедренном суставе и приведение выводит головку бедренной кости из вертлужной впадины. Доказано, что нелеченая ДТС приводит к развитию дегенеративных заболеваний суставов.

Классификация ДТС
ДТС классифицируется по ультразвуковой картине. Два основных измеряемых сонографических параметра при ДТС: углы альфа и бета. Угол альфа зависит от степени развития костной крыши и находится между латеральной стенкой подвздошной кости и крышей вертлужной впадины. Угол бета образован верхним костным краем вертлужной впадины и серединой лимбуса, и характеризует степень развития хрящевой крыши. Хрящевой выступ или индекс внедрения головки в суставную впадину оценивает покрытие верхним краем головки бедренной кости. По этим показателям выделяют четыре типа и восемь подтипов ДТС.
Скрининг ДТС может основываться на клинических и/или ультразвуковых данных. Некоторые исследователи утверждают, что клиническое обследование на дисплазию тазобедренных суставов, из-за высокой частоты спонтанной стабилизации в первые 4 недели жизни, необходимо откладывать до окончания периода новорожденности. Существует мнение, что в первые две недели безопаснее контролировать ДТС по УЗИ.

Консервативное лечение
Лечение ДТС заметно эволюционировало со времени предложенной Лоренцом форсированной закрытой репозиции и иммобилизации гипсом в положении максимального отведения. Ортолани первым определил дислокации у детей до 12 месяцев, используя клинический маневр, названный его именем, и разработал вариант отводящей фиксации.
В 1950-х Арнольд Павлик разработал систему жгутов и стремян, используемую по сей день. Концепция форсированной репозиции бедра при одновременном сгибании и отведении приводит к укорочению бедра и коррекции дисплазии вертлужной впадины, сводя к минимуму риск асептического некроза головки бедренной кости. Сохранение активности четырехглавой и ягодичной мышц способствует уменьшению дислокации.
Использование стремян Павлика противопоказано при сильном мышечном дисбалансе, как при миеломенингоцеле на уровне L2-L4, сильной ригидности, как при артрогрипозе, или слабости связочного аппарата, как при синдроме Элерса-Данло.
Существуют режимы применения стремян Павлика от 3 недель до 9 месяцев. Исследования показали эффективность расчёта времени применения стремян исходя из возраста начала лечения: лечение не менее 3 месяцев у детей до 3-месячного возраста, у детей старше 4 мес. – период, равный удвоенному возрасту. Другие исследователи рекомендуют среднюю продолжительность лечения 3,6 мес. при начале до месячного возраста, 7,0 мес. в возрасте 1 - 3 месяцев, 9,3 мес. – от 3 ​​до 9 месяцев. Оптимальный способ контроля результатов лечения жгутом Павлика - УЗИ.

Эффективность применения жгута Павлика при ДТС - 7% -99%.

Неудача, чаще всего, связана с неправильным использованием. Частота некроза головки бедренной кости находится в диапазоне от 0% до 28%. Использование жгута Павлика связано с чрезмерным сгибанием, приводящим к травматизации бедренного нерва, что обуславливает высокую частоту асептического некроза головки бедренной кости.

Максимально возможное время применения жгута Павлика неизвестно. Некоторые исследования показали, что длительное безуспешное лечение по методике связано с высокой частотой асептического некроза бедренной кости, деформацией головки и дефицитом задней стенки вертлужной впадины. Другие исследователи утверждают, что длительное применение жгута увеличивает вероятность успешного исхода, без увеличения частоты асептического некроза головки бедренной кости или остаточной дисплазии.
В подтверждение этому, после 12 недель применения жгута Павлика половина детей с III типом ДТС ответили на терапию. Значительная часть детей имела формальный повод для операции уже после 4 недель неэффективного применения жгута.
Исследователи сообщили, что при длительном применении жгута Павлика у детей с III и IV типом ДТС, частота развития асептического некроза бедренной кости составляет 16%, что эквивалентно осложнениям при краткосрочной терапии.
Асептический некроз бедренной кости устанавливается в соответствии с критериями Солтера.

Альтернативные нехирургические методы лечения
Существует несколько альтернативных устройств, применяемых у детей с дисплазией тазобедренного сустава - стремена Ле-Дамани, Фрейка, Лоренца и Ортолани. Тем не менее, большинство исследований доказали, что жгут Павлика обладает большей эффективностью и меньшим риском развития асептического некроза бедренной кости.
Подушка Фрейка, например, связана с неблагоприятными исходами и высокой частотой асептического некроза бедренной кости, поскольку она насильственно отводит бедро.
Некоторые устройства, основанные на принципе жгута Павлика, показали многообещающие результаты. Чулок Вагнера, например, продемонстрировал очень высокую эффективность и низкий риск развития асептического некроза - 2,6%.

Хирургическое лечение
При неэффективности методов консервативного лечения ДТС, прибегают к хирургическим методам в сочетании с бедренной или тазовой остеотомией.
Бедренные остеотомии выполняются для исправления чрезмерного смещения кпереди или вальгусной деформации шейки бедренной кости. Выбор между остеотомией таза по Солтеру и перикапсулярной остеотомией по Пембертону основан на ацетобулярном индексе – угол между линией Хилгенрейнера и линией, проведенной к боковому краю вертлужной впадины от трёхлучевого эпифиза. С возрастом угол должен уменьшаться и обычно к 2-летнему возрасту составляет меньше 20 градусов. Остеотомия по Пембертону, как правило, выполняется при ацетабулярном индексе более 40 градусов.


Основными серьёзными хирургическими осложнениям являются эпифизарные повреждения, повреждения седалищного нерва и перелом шейки бедра.

Желательно проконсультироваться с современным детским доктором, который подробно расскажет о правильном уходе за новорожденным.

Дисфагия лузория

Дисфагия лузория – затруднение глотания вследствие сжатия пищевода аномально расположенными сосудами. В 1761 году был впервые описан клинический случай длительно текущей дисфагии, приведшей к истощению и, в конечном итоге, смерти 62-летней женщины. На аутопсии было установлено, что аберрантная правая подключичная артерия (ARSA) проходит спереди, обуславливая сжатие пищевода. Снижение эластичности сосудов считается доминирующим поводом для обращения пациентов преклонного возраста, но дополнительный вклад вносят и возрастные нарушения моторики пищевода.
В настоящем сообщении описан случай позднего начала дисфагии при правостороннем положении дуги аорты и абберантной левой подключичной артерии, что представляет собой редкий вариант дисфагии лузория.

Обструктивное апноэ во сне (ОАС)

Обструктивное апноэ во сне (ОАС) – более пяти ежечасно повторяющихся эпизодов апноэ/гипопноэ, наблюдается примерно у 24% мужчин и 9% женщин. ОАС является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, напрямую зависящих от увеличения массы тела.

В 2008 году Международная федерация диабета, в связи с высокой распространенностью ОАС у больных сахарным диабетом 2 типа и корреляцией изменения толерантности к глюкозе с тяжестью ОАС, рекомендовала повысить внимание к возможным ОАС у диабетиков, а также оценивать метаболические нарушения при ОАС. Однако нескольким исследованиям не удалось однозначно заключить, что ОАС можно считать независимым фактором риска развития сахарного диабета.

Нарушение гликемии натощак (НГТ) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) коррелируют с тяжестью ОАС. В нескольких перекрестных исследованиях отмечена независимая связь снижения чувствительности к инсулину с наличием и выраженностью ОАС. Однако другие исследования сообщают, что ОАС у пациентов с резистентностью к инсулину и метаболическим синдромом определяется ожирением, а не характерными расстройствами дыхания во сне.

Направленные на изменение образа жизни стратегии рекомендуют для лечения апноэ прибегать к низкокалорийной диете или к бариатрической хирургии, способных снизить индекс ИАГ – часовую частоту приступов апноэ на 40% и гипопноэ на 70%.

Поражение почек при аутоиммунных заболеваниях

В той или иной степени нарушение функции почек присутствует при многих заболеваниях соединительной ткани (ЗСТ): синдроме Шегрена, у 5% больных системной склеродермией, при системной красной волчанке может достигать 50%, реже при воспалительных аутоиммунных миопатиях, у страдающих антифосфолипидным синдромом и ревматоидным артритом встречается нечасто. Вовлечение почек в патологический процесс имеет прогностическую значимость, и требует конкретной терапевтической стратегии.

Случаи рабдомиолиза с острым некрозом канальцев или клубочковыми расстройствами, такими как болезнь минимальных изменений, мембранные нефропатии, IgA-нефропатии или диффузный пролиферативный гломерулонефрит, были зарегистрированы у страдающих аутоиммунными миопатиями.

Волчаночный нефрит является одним из наиболее серьёзных органных проявлений СКВ и, в зависимости от морфологического варианта, может нуждаться в агрессивной иммуносупрессивной терапии.

Почечные проявления в начальных и средних стадиях антифосфолипидного синдрома достаточно хорошо описаны, часто ведут к артериальной гипертензии, а иногда, и к нарушению функции почек.

Больные ревматоидным артритом подвержены повышенному риску развития вторичного амилоидоза вследствие длительного хронического воспаления, а также мезангиального гломерулонефрита и мембранных нефропатий, связанных с приёмом определённых препаратов.

Детские гемангиомы

В зависимости от клинических проявлений и характера эндотелиальных клеток сосудистые аномалии делят на две категории: сосудистые мальформации и гемангиомы.  Сосудистые мальформации - структурные аномалии в сосудах с нормальным эндотелием, гемангиомы представляют собой опухоли, возникающие в результате быстрого роста эндотелиальных клеток. В младенчестве наиболее распространенная доброкачественная сосудистая опухоль - инфантильная гемангиома.

Диагностика бактериального вагиноза

Наиболее распространенное гинекологическое расстройство репродуктивного возраста бактериальный вагиноз (БВ), как правило, проявляется в виде аномальных выделений. БВ может способствовать преждевременным родам, инфицированию амниотической жидкости, хориоамниониту, воспалительным заболеваниям тазовых органов, цервициту и повышенной восприимчивости к различным половым инфекциям.
Не существует конкретного этиологического агента, ответственного за развитие БВ, этот синдром считается нарушением экологии вагинальной микрофлоры, и характеризуется истощением лактобактерий - доминирующей микрофлоры, со сдвигом к большему бактериальному разнообразию, с интенсивным разрастанием синантропных анаэробных бактерий в 100-1000 раз выше нормы.

Традиционный культуральный метод выявляет множество бактерий, ассоциированных с БВ, в том числе Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp. и Mycoplasma hominis. Однако истинные масштабы микробного разнообразия открылись только при таксон-орентированной ПЦР, флуоресценции гибридизации in situ  (FISH) и 16S рДНК ПЦР с денатурирующим градиентным гель-электрофорезом (DGGE), выявивших: Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Dialister spp. и три типа БВ ассоциированных бактерий - BVAB1, BVAB2, BVAB3 (п. Clostridiales).

В клинической практике диагноз БВ устанавливается по Amsel-критериям при наличии, по крайней мере, трёх признаков: гомогенные выделения при отсутствии признаков воспаления, наличие «ключевых клеток» при микроскопии мазков, рН вагинального отделяемого >4,5 и положительный аминный тест «рыбного» запаха после добавления 1% или 10% раствора КОН.

БВ также можно поставить по Nugent-критериям, оценивающим долю лактобацилл по отношению к БВ-ассоциированным бактериальным морфотипам Gardnerella/Bacteroides и Mobiluncus  в препаратах. Кроме того, используется оценка лактобациллярной степени во влажном мазке.
Описанные три метода часто используются в научных исследованиях, однако, эти методы редки в рутинной практике. Клиницисты не имеют навыков микроскопии влажных препаратов, кроме того, методы основаны на субъективной оценке, что влияет на точность диагностики.

Биологическая терапия аутоиммунных заболеваний

В связи с достаточной эффективностью и безопасностью, а также лучшим пониманием механизмов иммунной регуляции и активности при различных заболеваниях, расширяется использование биологических препаратов в качестве дополнения к базисным противовоспалительным средствам (БПВП) при лечении аутоиммунных и ревматических заболеваний.Обычно таргетная терапия хорошо переносится пациентами, тем не менее, трудности внутривенного введения, а также высокая стоимость и возможные нежелательные явления (НЯ) ограничивают их широкое применение в качестве препаратов первого ряда.
Основными целями биологической терапии чаще всего являются цитокины, В-клетки и ко-стимулирующие молекулы. К антицитокинам относят анти-фактор некроза опухоли (ФНО)-α, анти-интерлейкин-1 (IL-1) и анти-IL-6. Некоторые препараты биологической терапии эффективны в отношении нескольких заболеваний, другие специфичны только для одной нозологии. В настоящее время продолжаются исследования для определения других молекулярных мишеней.
В данном обзоре представлена обновленная информация о некоторых новых биологических препаратах, которые в течение последних 5  лет стали доступны для лечения ревматоидного артрита, спондилоартропатии, системного склероза, системной красной волчанки и васкулитов.
Более десяти лет прошло с момента появления биологической терапии аутоиммунных заболеваний. В настоящее время перед назначением этих средств обязателен скрининг: наличие активного или перенесённого туберкулеза, онкопатологии и неврологических заболеваний, серологических признаков гепатита B и C. На основании результатов скрининга врач может оценить целесообразность проведения биологической терапии. Выбор биологических препаратов для лечения ревматологических заболеваний происходит индивидуально с учётом потребностей пациента и его образа жизни.

Профилактика и лечение сезонного гриппа

Вакцинация против гриппа считается хорошим методом профилактики, но иногда возможно несоответствие штамма вакцины и циркулирующего вируса, к примеру, во время новых пандемий. Но и вакцинация «правильным» штаммом не гарантирует 100% эффективности. К тому же в настоящее время недостаточно доказательств эффективности вакцины в отношении осложнений гриппа, таких как пневмония, число госпитализаций и ассоциированной с гриппом смертности.
Специфические противогриппозные препараты могут быть полезны для лечения или профилактики при контакте с сезонным гриппом. Облегчение симптоматики, снижение потребности в антибиотиках и сокращение связанных с гриппом осложнений, госпитализаций и смертности являются клинически значимыми целями.
Из ингибиторов нейраминидазы (ИНа) наиболее широко используются осельтамивир и занамивир. Активность вирусной нейраминидазы важна для освобождения из инфицированных клеток новых сформированных вирусных частиц и дальнейшего распространения вируса в организме. По сравнению с M2-ингибиторами протонного канала (амантадин и римантадин), в настоящее время не рекомендуемыми для профилактики и лечения сезонного гриппа, ИНа эффективны против вирусов гриппа B, но в меньшей степени, чем против гриппа А.

Роль витаминов и микроэлементов в умственном развитии детей

На сегодняшний день существует множество предположений о связи улучшения питания с оптимальным функционированием мозга. В первые годы жизни развитие головного мозга происходит быстрее в сравнении с остальными частями, что делает его более чувствительным к недостатку поступления питательных веществ.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) при целлюлите нижних конечностей

В недавно проведенном мета-анализе было показано, что отдельные клинические признаки ТГВ имеют очень ограниченное диагностическое значение, повышает ценность их сочетание. Инструментом прогнозирования вероятности тромбоза глубоких вен является шкала Уэллса (Wells score). Оценка в диапазоне от 2 до 9 баллов обозначается как высокий риск. Показано, что распространенность ТГВ при высоком риске по шкале Уэллса составляет 10-40%. У пациентов с инфекционным поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки возможно значительное клиническое совпадение с ТГВ, и у этих пациентов шкала Уэллса может давать ложные результаты.

Окситоцин и психические заболевания

Роль окситоцина

С 1975 года в нейрофизиологии человека олигопептид окситоцин рассматривался с двух позиций. Во-первых, как мощный медиатор множества аспектов социального поведения, где ему и родственному нанопептиду вазопрессину, вместе с тестостероном, эстрогеном и кортизолом, отводится решающая роль в формировании поведения человека.
С другой стороны, окситоцин может рассматриваться в качестве инструмента уменьшения страданий, связанных с поражением головного мозга. Несмотря на то, что десятилетия акушерской практики продемонстрировали безопасность применения окситоцина, предположение, что гормон имеет терапевтическое значение при целом ряде психических проблем, в том числе, наркомании, аутизме, расстройствах настроения и шизофрении, не подкреплено клиническими исследованиями со значимыми терапевтическими конечными точками.
В настоящий момент психофармакология в кризисе, многие или большинство из основных препаратов психиатрического арсенала, к примеру, антидепрессанты и нейролептики, были открыты совершенно случайно несколько десятилетий назад. Несмотря на значительный прогресс в понимании работы головного мозга и основ психических заболеваний человека, терапевтические возможности, направленные на уменьшение страданий и восстановление функций психиатрических больных, остаются крайне недостаточными.
Несколько новых перспективных терапевтических классов лекарственных препаратов для воздействия на ЦНС не смогли пройти последние стадии клинических испытаний. Однако есть надежда, что терапия на основе окситоцина может дать хорошие результаты, хотя, как будет сказано ниже, возможны проблемы.
В настоящем обзоре авторы подходят к окситоцину с позиции исследователей-клиницистов, заинтересованных в поиске лекарственных препаратов для психических заболеваний.

Психические расстройства, при которых окситоцин может быть эффективным

После выявления влияния на поведение и мозговые процессы в опытах на животных и человеке, окситоцин был предложен в качестве потенциального средства для лечения широкого спектра заболеваний: наркомании, тревожных расстройств, аутизма и других нарушений развития, пограничного расстройства личности, расстройства настроения и шизофрении.
Имеется лишь небольшое число клинических исследований эффективности окситоцина, причём большинство их рассматривают однократное введение гормона, и можно сделать вывод, что терапевтический потенциал этого нейропептида ещё предстоит доказать. Только длительные плацебо-контролируемые исследования терапевтической эффективности и безопасности ежедневного приёма окситоцина способны предоставить достоверные результаты.
При всех наиболее сложных заболеваниях головного мозга максимальный клинический эффект достигается после нескольких недель ежедневного приёма лекарственного средства. Важность оценки ежедневной терапии также связана с тем, что зачастую эффекты от однократного и постоянного приема лекарственных препаратов диаметрально противоположны, как в случае первой линии терапии хронических тревожных расстройств селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), инициирующими беспокойство при однократном использовании.

Заболеваемость инфекционным эндокардитом

Клинико-патофизиологические особенности инфекционного эндокардита в 1885 году впервые были описаны Уильямом Ослером у пациентов больницы Монреаля. Последующие исследования с использованием микробиологических методов и эхокардиографии зафиксировали значительный сдвиг в профиле заболевания с преимущественно подострой стрептококковой инфекции молодых женщин с ревматическими пороками сердца к острому стафилококковому поражению пожилых мужчин с дегенеративными заболеваниями сердца или внутрисосудистыми устройствами. Эти данные легли в основу рекомендаций по профилактике и терапии инфекционного эндокардита.
Поскольку практически все больные инфекционным эндокардитом госпитализируются, достоверно оценить динамику заболеваемости можно по данным Национального реестра стационаров США.

Дополнительные препараты для лечения боли у онкобольных

Перечисленные ниже дополительные лекарственные средства могут либо расширять диапазон действия анальгетиков, либо иметь самостоятельное анальгетическое действие.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) часто используются для лечения нейропатической боли. Они имеют относительные противопоказания у пациентов с ИБС и риском желудочковых аритмий. Амитриптилин оказывает аналь­гетическое действие, но плохо переносится из-за выраженного холинолитического эффекта.

Антигистаминные препараты (димедрол) помимо основного оказывают аналгезирующее, противорвотное и умеренно успокаи­вающее действие. Обычная доза 10—20 мг перорально или в/м ка­ждые 4—6 ч (0,5 — 1 мг/кг для детей).

Лечение боли при раке наркотическими анальгетиками

При хронической боли, не купирующейся неопиоидными анальгетиками, назначаются опиоиды. Механизм действия опио- идных анальгетиков обусловлен их способностью связываться со специфическими /л (мю)-, к (каппа)- и д (дельта)- рецепторами ЦНС. Иммуноцитохимические исследования показали большую концентрацию опиоидных рецепторов в поверхностных слоях зад­них рогов спинного мозга. Опиоиды легко проникают туда из ок­ружающей спинномозговой жидкости, что обусловливает их тера­певтическое применение методом интратекального и эпидурального введения. Кроме того, уже доказано, что опиоиды имеют спе­цифическое периферическое действие в очаге воспаления, а также присутствуют на иммунокомпетеншых клетках, которые мигри­руют к зоне воспаления. Однако возможность применения опиоидов для местного обезболивания нуждается в дополнительном изучении.

НПВС (нестеродные противовоспалительные средства) при обезболивании онкобольных

Как уже было отмечено выше, при хронической боли онколо­гического генеза лечение начинают с назначения неопиоидных анальгетиков. Основные лекарственные препараты  - механизм их действия заключается в периферическом (за исключением ацетаминофена) блокировании фермента циклооксигеназы. Помимо механизма действия неопиоидные анальгети­ки отличаются от опиоидных следующим:

—  имеют верхний предел анальгетического эффекта;

—   не вызывают физической или психологической зависимо­сти;

—  обладают антипиретическими свойствами.

При умеренной и сильной боли, если нет противопоказаний, неопиоидный анальгетик назначается дополнительно к опиоидному.

Лечение неопиоидными анальгетиками может сопровождать­ся побочными эффектами и осложнениями.

Принципы обезболивания онкобольных

Традиционно широко распространен внутримышечный спо­соб введения анальгетиков, в первую очередь опиоидных. По срав­нению с ягодичным введением, инъекция в дельтовидную мышцу обеспечивает более быстрое поглощение препарата, особенно морфиноподобных опиоидов. Внутримышечное введение имеет ряд недостатков: болезненность, инфильтрация мышцы и корот­кое по сравнению с пероральным приемом действие. Вследствие этого не следует длительно использовать данный метод, особенно у детей, которые иногда предпочитают терпеть боль, чем укол. Кроме того, повторные внутримышечные инъекции иногда вызы­вают асептические абсцессы. При длительном лечении хронической боли у онкологических больных предпочтителен пероральный прием анальгетиков из-за его удобства.

Вскрытие подчелюстной флегмоны

Лечение острых гнойных заболеваний шеи часто представляет большие трудности. Оперативное вмешательство затрудняется сложными взаимоот­ношениями органов шеи. Причиной гнойного воспаления клетчаточных пространств шеи чаще всего бывают инфекционные процессы в полости носа, придаточных пазухах, дыхательных пу­тях, кариозных зубах, инфицированных ранах лица и челюстно-лицевой обла­сти. Чаще других встречаются аденофлегмоны, т.е. развивающиеся из лимфа­тических узлов гнойники. Оперативные доступы определяются локализацией флегмон.

    Подчелюстные флегмоны встречаются чаще всего, располагаются под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, реже — под нижним ее концом в месте локализации лимфатических узлов, сопровождающих внутреннюю яремную вену. При глубоких гнойни­ках кожа обычно не гиперемирована, а отечна; симптом флюктуации не определяется. Подчелюстные флегмоны и абсцессы вскрывают раз­резом, проводимым параллельно горизонтальной ветви нижней челю­сти. Необходимо отступить от ее края на 1,5-2 см во избежание по­вреждения краевой ветви лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок вто­рой фасции. В заднем углу раны перевязывают лицевую вену. Тупым путем осторожно проникают вглубь, чтобы не повредить лицевую ар­терию, подъязычный нерв, язычную вену. Тупым путем раздвигают волокна челюстно-подъязычной мышцы. Сквозь это пространство после раздвижения мышечных воло­кон вводят инструмент. Разведя его бранши, вскрывают и дренируют подчелюстную флегмону.

Перевязка подключичной артерии

    Перевязка подключичной артерии по Б.В. Петровскому. Пере­вязка подключичной артерии — ответственная операция вследствие технической трудности и опасности нарушения кровоснабжения верхней конечности. При ранении первого участка артерии как спра­ва, так и слева показан крестообразный разрез с резекцией грудинной трети ключицы и части рукоятки грудины.

Перевязка общей сонной артерии

    Перевязка общей сонной артерии выполняется крайне редко, так как она сопряжена с неблагоприятными последствиями. Чаще всего осуществляется в пределах сонного треугольника несколько ниже ме­ста ее деления. Оперативные доступы — по переднему краю грудино­ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз на 6-7 см.

29 мая 2013 г.

Базальноклеточная аде­нокарцинома

Базальноклеточная аде­нокарцинома развивается пре­имущественно (более 90% случаев) в течение 4-6 лет без выраженных клинических сим­птомов. Заболевание чаще раз­вивается у женщин, средний возраст составляет 47 лет (по данным литера­туры — 60 лет). Развития опухоли у де­тей не наблюдалось.

Симптомы базальноклеточной аденокарциномы

Бессимптомное течение приводит к тому, что пациент зачастую обращает­ся к врачу, уже имея распространен­ную опухоль. Опухоль обнаруживает­ся пациентами тогда, когда ее размеры достигают 2-2,5 см. Более активный рост опухоли заставляет обратиться к врачу. Необходимо отметить, что на активность опухолевого роста оказы­вают влияние различные факторы, в частности вирусная инфекция. Боль­ные предъявляют жалобы на боль или напряжение; в большинстве случаев процесс протекает бессимптомно, за исключением припухлости тканей в зоне опухоли. Продолжительность за­болевания до операции варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Так же как и у больных с базальноклеточной аденомой, у пациентов с базальнокпеточной аденокарциномой могут быть множественные опухоли придатков кожи.

Аденокарцинома слюнной железы

Аденокарцинома слюнной железы представляет собой опухоль без мор­фологических черт, свойственных другим типам аденокарцином. По раз­личным литературным источникам, аденокарцинома составляет от 2 до 3,5% среди всех опухолей слюнных желез и от 2,3 до 6% среди эпителиальных опухолей слюнных желез. Встречаются сооб­щения о 17% этих опухолей среди всех карцином слюнных желез. Опухоль при­мерно одинаково часто развива­ется в больших и малых железах у лиц обоего пола, с некоторым преиму­ществом женщин, и в большинстве случаев в пожилом возрасте. Из­вестны редкие наблюдения адено­карцином слюнных желез у детей. 

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома — один из видов гемобластоза который встречается преимущественно у пожилых лиц с некоторым преобладанием мужчин. В свой материал мы включили только тех пациентов, у которых заболевание носило локальный характер. Локаль­ное поражение внеорганных и внутриорганных лимфатических узлов вызывает труд­ности дифференциальной диагности­ки с доброкачественными опухолями, карциномами, вторичными опухолями и метастазами рака без выявленного первичного очага. 

Кар­цинома губы

Кар­цинома губы встречается редко и преимущественно в области верх­ней губы. Процесс развивается в сли­зистой части губ, где в подслизистом слое залегают губные железы. При пальпации поверхность губ ощущает­ся зернистой из-за пальпируемых же­лез. Любое увеличение железки на нижней губе фиксируется языком, и пациент сразу обращается к врачу при наличии уплотнения или узелка. Если же увеличение железы происходит на слизистой оболочке верхней губы, то пациент может длительное время не замечать изменений. 

Карцинома подчелюстной железы

Клиническое течение карциномы подчелюстной железы крайне злокачественное. Опухо­левые массы быстро увеличиваются в размерах. Характерна локальная и периневральная глубокая инфильтрация близлежащей ткани с последующим ее разрушением. В опухолевый рост вовлекается костная ткань. Инфиль­трация костей лица и черепа наблюда­ется в 25% случаев. Возникает ноющая боль, опухоль изъязвляется. В опухо­левый процесс вовлекаются регио­нарные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование карциномы подчелюстной железы происходит в кожу, легкие, висцеральные органы и кости. Диссеминация опухоли в кли­нической практике характеризуется распространенным опухолевым ин­фильтратом, множественными мета­стазами в лимфатических узлах шеи, включая лимфатические узлы противоположной стороны, и множествен­ными метастазами в легких размерами от 0,7 до 2 см.

Кар­цинома полости рта

Кар­цинома полости рта состав­ляет 2,5% среди других локализаций этой опухоли. 

Кар­цинома слезной железы

Кар­цинома слезной железы наблю­дается довольно редко. Заболева­ние возникает с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Средний возраст заболевших — 40 лет. Карцинома слезной железы имеет выраженное агрессивное тече­ние, характеризующееся значитель­ным местным распространением пер­вичной опухоли, рецидивированием, регионарным и отдаленным метастазированием.

Кар­цинома трахеи

Кар­цинома трахеи среди опухолей го­ловы и шеи составляет 0,5%. Согласно литературным источникам, среди опухолей трахеи занимает она второе ме­сто, составляя 28-40%. Морфологические исследования свидетельствуют об  идентичности строения карцином трахеи и карцином других локализаций. Мы располагаем клиническим ма­териалом, касающимся опухолевого процесса в шейной части трахеи. Ис­точником опухолевого роста являются слизистые железы трахеи, располо­женные в подслизистой основе межхрящевых промежутков, перепон­чатой части трахеи и позади хрящей. 

Недифференцированная карцинома

Крупноклеточная карци­нома состоит из анапластических клеток различных размеров и формы, организованных в поля или гнезда, разделенные фиброз­ной, гиалиновой стромой; характеризуется диффузным ростом без разграниченных морфологически частей. Некоторые содержат кру­глые, бесформенные клетки, ши­роко разбросанные в строме и напоминающие злокачественную лимфому или ретикулярную сар­кому. Встречается исключительно редко, с равной частотой у пациен­тов обоего пола. Средний возраст пациентов — 60 лет. Недифференцированная карцинома характери­зуется быстрым клиническим те­чением. 

Лечение опухолей слюнных желез

Лечение опухолей слюнных желез проводится комбинированным методом (лучевая терапия + операция).

Комбинированное лечение опухолей слюнных желез в большинстве случаев про­водится с помощью сочетания луче­вой терапии и операции. Методика лучевого воздействия определяется характером предшествующего ле­чения опухолей слюнной железы и размером рецидивного по­ражения. Обычно доза облучения колеблется в пределах 30-50 Гр. Объем последу­ющей операции включает удаление рецидивной опухоли с вовлеченными в опухолевый процесс окружающи­ми тканями. Небольшой размер ре­цидивной опухоли и положительный эффект лучевого воздействия в виде уменьшения объема опухоли на 25% позволили выполнить операцию с со­хранением лицевого нерва у части больных. Отсутствие повторного ре­цидива свидетельствует о правильно выбранной и адекватной тактике ле­чения. Метастазирование в легкие че­рез 3 года явилось причиной леталь­ного исхода через 8 лет от окончания лечения. С метастазами в легких па­циент прожил еще 5 лет. Те пациенты, которым в плане комбинированного лечения выполнялись расширенные операции, умерли от повторного ре­цидива в разные сроки — от 5 мес. До 8  лет. Длительный срок жизни боль­ных с рецидивирующей опухолью слюнной железы можно объяснить активной хирурги­ческой позицией в отношении выпол­нения повторных операций, лучевой и лекарственной терапии. 

Липосаркома слюнной железы

Липосаркома слюнной железы - злокаче­ственная опухоль из жировой ткани, развивается крайне редко, в отличие от ее доброкачественных аналогов, которые с определенной периодич­ностью встречаются в слюнных железах околоушной, поднижнечелюстной области и в ро­тоглотке. 

Миоэпителиальная кар­цинома

Миоэпителиальная кар­цинома выделена как отдельная морфологическая форма в последние десятилетия. Ранее ее рассматривали как плеоморфную аденому. Клини­ческое течение таких плеоморфных аденом характеризовалось рецидивированием, выраженными инфильтративными свойствами в виде местного распространения с разрушением мяг­ких тканей и костных структур.

Согласно опубликованным данным, миоэпителиальная карцинома состав­ляет около 2% всех раков в воз­растном диапазоне от 14 до 86 лет; средний возраст — 55 лет. Сообще­ния о небольшой частоте этой опухо­ли объясняются сравнительно недав­ним распознаванием и выделением ее в качестве самостоятельного патоло­гического процесса. Преимуществен­ная локализация — околоушная слюнная железа. Опухоль развивается также в поднижнечелюстной и малых железах. 

Недифференциро­ванная карцинома

Недифференциро­ванная карцинома являет­ся злокачественным эпителиальным новообразованием, структурно отли­чающимся от карцином других групп. Ряд авторов ука­зывает на эпидемиологические осо­бенности распространения одного из типов этого рака — лимфоэпите­лиального (недифференцированно­го рака с лимфоидной стромой) сре­ди северных народов (эскимосов), у которых высока заболеваемость ра­ком околоушной слюнной железы (Гренландия, Канада, Аляска). Опухоль развивается редко и составляет не более 1 % от всех опу­холей больших слюнных желез. Часто недифферен­цированный рак с лимфоидной стро­мой диагностируется у жителей Юго-Восточной Азии (китайцев и японцев). Практически все исследователи от­мечают связь недифференцирован­ного рака с лимфоидной стромой с вирусом Эпштейна — Барр в эндеми­ческих районах (в 100% случаев). Се­рологическое исследование выявляет повышенные титры антител: IgA — к каспидному или IgG — к ядерному антигену вируса Эпштейна — Барр бо­лее чем у 50% пациентов с лимфоэпи­телиальным раком. В неэндемичных районах вирус Эпштейна— Барр обна­руживается в редких случаях. Преиму­щественная локализация — околоуш­ная слюнная железа. Опухоли подчелюстной железы встречаются в 2,3% случаев. Недифференцированные кар­циномы малых желез составляют 1,4%. Комплекс этнических, географиче­ских, вирусных факторов играет веду­щую роль в патогенезе лимфоэпите­лиального рака слюнных желез. 

Симптомы папиллярной цистаденокарциномы

Папиллярная цистаденокарцинома встречается чаще у женщин в возрасте 70 лет. Локализу­ется эта опухоль преимуще­ственно в больших слюнных железах, в основ­ном, в околоушной железе. Поражение подъязычной железы пропорционально выше, чем другими доброкачественными или злокачественными опухоля­ми. Из малых желез чаще в процесс вовлекаются слизистая оболочка щек, губ и нёба. 

Резекция слюнной железы

Резекция слюнной железы выполняется при до­брокачественных новообразовани­ях, расположенных в верхнем, ниж­нем полюсе или заднем крае железы, иногда при опухолях глоточного от­ростка железы. Размеры опухоли не должны превышать 2 см в диаметре. При плеоморфной аденоме резекция околоушной слюнной железы является минималь­ной по объему операцией. 

Реконструктивная хирургия лица

Реконструктивная хирургия лица в связи с повреждением лицевого нерва делят­ся на три типа: динамические, статиче­ские и пластические. Цель операций — восстановление формы глазной щели, активных движений угла рта, сниже­ние статической асимметрии лица.

Первый тип операций реконструктивной хирургии лица заключается в имплантации некоторых волокон же­вательной и височной мышц к верхне­му веку, второй — в наложении шва на наружный угол глазной щели, хряще­вой шов, рассечение ветви лицевого нерва или лицевых мышц неповреж­денной стороны. Пластический тип операций включает иссечение избыт­ка кожи. 

Синовиальная сарко­ма слюнной железы

Синовиальная сарко­ма слюнной железы — опухоль из метаплазированных элементов мезенхимы с локализацией в поднижнечелюстной области встре­тилась нам в двух случаях, что среди мягкотканых злокачественных опухо­лей составило 8,7%.

Фибросаркома слюнной железы

Фибросаркома слюнной железы наблюдалась у 5 больных (возраст 15-29 лет) в околоушной слюнной железы. Доля фибросаркомы слюнной железы среди других сарком, локализующихся в этой области составила 21,7%. Опухоль возникла после внешнего воздействия (травмы) на околоушно-жевательную область.

Симптомы фибросаркомы слюнной железы

Клиническая картина характе­ризовалась появлением в околоушной слюнной железе плотного узла небольших размеров (2,5 см в диаметре), ограниченно сме­щаемого, безболезненного, не спаян­ного с кожей. Других опухолевых обра­зований и увеличенных лимфатических узлов в области головы и шеи не выяв­лено.

Дифференциальный диагноз фибросаркомы слюнной железы на кли­ническом уровне проводился между первичной опухолью околоушной железы и метастазом из невыявленного первич­ного очага Удаление опухоли показало ее первичный характер, а заключение морфолога свидетельствовало о фибросаркоме околоушной СЖ. Длительность течения процесса составила в среднем 1 год.

Фибросаркома слюнной железы склонна к рецидиву.

Типичная клиническая картина рециди­ва веретеноклеточной фибросаркомы околоушно-жевательной области: безболезненная опухоль в области околоушной СЖ появилась после травмы (удара) в возрасте 13 лет. Через 6 мес. произвели удаление опухоли, оказав­шейся фибросаркомой. Через полгода, в 14 лет, вновь отмечен рост ново­образования, которое в течение года превратилось в огромную опухоль с преимущественным экзофитным ро­стом. Опухоль проросла околоушную СЖ, подкожную клетчатку, кожу и в виде огромного экзофитного узла вы­ступает над поверхностью кожи. Опу­холь безболезненная, бугристая, кост­ной плотности, несмещаемая, границы ее четкие. Функция лицевого нерва не нарушена. Рот пациентка открыва­ет свободно, без ограничения. Регионарные лимфатические узлы не увели­чены. Больная оперирована. Опухоль располагалась в поверхностной части железы над лицевым нервом. Произведенная операция в объеме паротидэктомии с сохранением лице­вого нерва иссечением пораженных мягких тканей, пластическим заме­щением дефекта тканей не останови­ла опухолевый процесс. Через 2 года опухоль рецидивировала, а еще через год метастазировала в легкие, затем в печень. Летальный исход наступил че­рез 5,5 лет после повторной операции на фоне генерализации опухолевого процесса. Весь клинический период болезни составил 7,5 лет.

Дифференциальный диагноз, в дан­ном случае, не вызвал затруднений, поскольку молодой возраст больной, связь развития новообразования с по­лученной травмой, клиническая карти­на — характерны для злокачественной соединительнотканной опухоли.




28 мая 2013 г.

Кар­цинома языка

Кар­цинома языка составляет 2% среди злокачественных опухолей этой области. Несмотря на многочисленные желе­зы, располагающиеся в языке и откры­вающиеся на его слизистой оболочке, опухоли желез подвижной части языка редки. Это является одной из особен­ностей карциномы языка. Опухоль локализуется в переднем или заднем отделе одной из боковых поверхностей языка, в местах скопления желез. Длительное вре­мя опухоль может не проявлять себя, особенно если расположена межмышечно. Долечебный период может продолжаться до 6 лет и более. 

Кар­цинома верхней челюсти

Кар­цинома верхней челюсти составляет 4,2% среди различных карцином этой области. Выделение этой локализации карци­ном среди прочих обусловлено осо­бенностью клинического течения злокачественных в этой зоне верхней челюсти. Изна­чально возникнув в слюнной железе, расположен­ной в области перехода слизистой оболочки с твердого нёба или со сто­роны слизистой оболочки щеки на альвеолярный отросток челюсти, про­цесс принимает инфильтративный ха­рактер, распространяется в сторону десен.

Кар­цинома щеки

Кар­цинома щеки среди злокачествен­ных новообразований этой области со­ставляет 5,5%. Преимущественного по­ражения мужчин или женщин не отме­чается. Средний возраст пациентов — 36  лет. Щечные железы, являющиеся карциномы щеки рас­положены в подслизистом слое щеки и между волокнами щечной мышцы, отдельное скопление — в области по­следнего моляра 

Лечение шипицы

Лечение шипицы проводится как традиционной медициной, так и народными методами. Как и бородавка, шипица - доброкачественная опухоль. Она может размножаться, а также перерождаться в злокачественную опухоль.
Самым эффективным при шипице лечением является прижигание жидким азотом. Данная процедура совершенно безболезненна. По окончанию процедуры, на месте где было заболевание, остается незначительное углубление, которое через некоторое время затягивается. Рубцы и шрамы после процедуры остаются очень редко.
При заболевании шипица, лечение проводят используя лазер. Эта процедура имеет другой принцип воздействия, по сравнению с прижиганием азотом, но также абсолютно безболезненна. Зачастую достаточно одной процедуры, но для удаления  разросшихся и особенно глубоких шипиц может потребоваться несколько.
Практикуется при поражении шипицой лечение с помощью средств на основе щелочей и кислот. С данными средствами обращаться необходимо очень осторожно. Рекомендуется кожу вокруг поражения предварительно обрабатывать защитными средствами – крем для рук или вазелин. При правильном использовании вы получите положительный результат, причем впоследствии без шрамов.  

27 мая 2013 г.

Симптомы рака корня языка

Рак корня языка составляет 8,5% от всех опухолей этой локализации, а среди всех злокачественных опу­холей — 5,5%. С одинаковой ча­стотой представлена среди мужчин и женщин. Средний возраст больных составляет 43,7 лет. 

Рак задней стенки глотки

Рак задней стенки глотки встречается редко, составляя 2% среди других злокачественных опухолей глотки. Опухоль примерно с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, средний возраст больных — 45 лет. 

Рак полости носа

Рак полости носа составляет 4,6% среди злокачественных опухолей данной локализации. Средний возраст заболевших мужчин и жен­щин — 42 года. Локализация слизи­стых желез преимущественно в ды­хательной области полости носа свидетельствует о вероятном месте развития опухоли. Это — нижняя раковина, нижняя часть средней носовой рако­вины, средний и нижний отделы пере­городки носа. Развиваясь в этих отде­лах, рак полости носа может долгое время не проявлять себя, особенно если име­ет вид уплотнения. 

Рак решетчатой пазухи

Рак решетчатой пазухи со­ставляет 4% заболеваний среди злокачественных опухолей этой локализации. Опухоль поражает преи­мущественно мужчин среднего и по­жилого возраста и развивается у лиц, имеющих в анамнезе хронический воспалительный процесс. 

Рецидив рака верхнечелюстной пазухи

27,9% пациентов обращаются в больницу по поводу рецидива рака верх­нечелюстной пазухи. Клиническая картина рецидивной опухоли верх­нечелюстной пазухи представлена плотным бугристым опухолевым ин­фильтратом без четких границ, иногда изъязвленным, либо экзофитными, со­сочкового вида разрастаниями, легко кровоточащими при контакте. Тяжесть клинических проявлений определяет­ся локализацией рецидива на той или иной стенке операционной полости, соседством жизненно важных ана­томических структур, склонностью опухоли к интракраниальному рас­пространению с деструкцией окружа­ющих операционную полость костных структур, функциональными и косме­тическими нарушениями, связанными с предыдущим лечением. 

Рак верхнечелюстной па­зухи

Рак верхнечелюстной па­зухи занимает второе место по часто­те среди опухолей этой локализации (21,6%). В верхнечелюстной пазухе карцинома встречается в 1,5 раза реже, чем в об­ласти твердого нёба. Преимуществен­но заболевают мужчины в возрасте 30-62 лет, средний возраст составля­ет 47,3 года. Возраст женщин варьи­рует от 30 до 76 лет, составляя в сред­нем 49,7 лет. Соотношение мужчин и женщин — 10:1. Левая верхнечелюст­ная пазуха поражается карциномой в 2 раза чаще правой. 

Опухоль мягкого неба

Локализуясь на границе твердого и мягкого нёба, опухоль мягкого неба инфильтри­рует его в большей степени. Клиническая картина в этом случае ха­рактеризуется наличием инфильтрата в виде одиночного узла или несколь­ких узлов в толще мягкого нёба «Uvu­la» теряет подвижность. К симптомам в этом случае присоединяется некото­рое нарушение глотания и изменение тембра голоса Клиническая картина может напоминать доброкачествен­ную опухоль, чаще всего плеоморфную аденому. По мере роста опухоли мягкого неба слизистая оболочка над ней истонча­ется, фиксируется к капсуле опухоли. Изъязвление слизистой оболочки над опухолью происходит в результате травмы грубой пищей, зубным проте­зом, произведенной биопсией. Слабо развитый подслизистый слой способ­ствует фиксации даже маленькой по размерам опухоли к кости. 

Рецидив опухоли неба

Клиническая картина рецидива опухоли неба характеризу­ется более выраженной агрессивно­стью. Поскольку после хирургическо­го этапа лечения образуется сквозной дефект твердого нёба, то рецидивная опухоль имеет вид бугристого, зача­стую болезненного инфильтрата по краю дефекта в начальных своих про­явлениях. Если рецидив опухоли неба возник после нерадикального лечения (энуклеа­ции), то опухоль способна изъязвлять­ся, прогрессивно распространяться на окружающие структуры с деструкци­ей подлежащей кости и проникнове­нием процесса в полость носа, верх­нечелюстную пазуху, ротоглотку, на другую половину нёба с формирова­нием сообщений и свищевых ходов, лимфогенным и гематогенным метастазированием. 

Опухоль твердого неба

Среди всех злокачественных новообразований ротовой полости опухоль твердого неба встречается в 21 % случаев. Дли­тельность анамнеза до обращения к врачу колеблется в основном от 4 мес. до 2 лет, в ряде случаев варьирует от 3 до 8 лет, редко — до 15 лет. В среднем длительность анамнеза до обращения к врачу составляет 4,7 мес. Этот до­вольно короткий срок характеризует агрессивность течения опухоли. 

Рак малых желез

Рак малых желез это довольно редкая злокачественная опухоль даже в масштабе слюнных желез. Частота поражения муж­чин и женщин одинаковая, соот­ношение составляет 1,1:1. Забо­левшие женщины находились в возрасте от 20 до 65 лет, в сред­нем — 42,7 года, мужчины — в воз­расте от 25 до 67 лет, в среднем — 45,1    года. Третью часть составили пациенты возрастной группы 30- 39 лет. 

Рак подъязычной железы

Рак подъязычной железы относится к ред­ким злокачественным новообра­зованиям. Среди злокачественных опухолей больших слюнных желез карцинома подъязычной состав­ляет 3,7%, среди всех — 1,5%. Заболевание у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Возраст жен­щин составляет в среднем 61 год, мужчин — 49 лет.

Рецидив рака подчелюстной железы

Клиническая картина рецидива рака подчелюстной железы в ряде случаев характе­ризуется многоузловым характером опухоли и наличием отдельных опу­холевых узлов, расположенных по внутреннему краю нижней челюсти и прощупываемых в тканях дна поло­сти рта, размерами от 0,4 до 2-3,5 см, с очерченными краями, смещаемы­ми при бимануальной пальпации. Так­же клиническая картина может быть представлена отдельными внутрикожными узлами, располагающимися по ходу операционного рубца в поднижнечелюстной области. Опухоле­вые узлы часто встречаются в мягких тканях за углом нижней челюсти и в подбородочной области у одного из рожков подъязычной кости. Рост узла, расположенного у рожка подъязыч­ной кости, продолжается в сторону боковой стенки глотки.

Метастазы рака подчелюстной железы

Регионарные метастазы рака подчелюстной железы выявлены у 11,8% пациентов. Важнейшей биоло­гической особенностью рака подчелюстной железы является гематогенный путь распространения опухоли. Гематогенное метастазирование среди первичных больных выяв­лено у 47% пациентов. У 62,5% из них имелись метастазы в легкие. У осталь­ных пациентов выявлены метастазы в кости скелета: нижнюю челюсть, по­звоночник, ребра, кости таза. Метаста­зы в легких диагностированы в сроки от 2 мес. до 4,5 лет после проведен­ного радикального лечения. 

Рак подчелюстной железы

Рак подчелюстной железы среди этих опухолей больших и ма­лых слюнных желез составляет 10,1 %, среди опу­холей больших слюнных желез — 25%. Поданным литературы, среди новообразований подчелюстной железы на долю рака приходится более 30%. Большинство пациентов представляли женщины (79,4%), мужчин было 20,6%; соотно­шение женщин и мужчин — 3,9:1.

Возраст пациентов варьирует от 20 до 77 лет, в среднем составляя 46,9 лет. Рак подчелюстной железы с оди­наковой частотой поражает правую и левую железы.

Опухоль ма­лых слюнных желез

Опухоль ма­лых слюнных желез по отношению к опухолям больших составляет 17%. Частота развития опухоли у мужчин и женщин примерно одинаковая, хотя прослеживается тенденция к увели­чению числа женщин среди заболев­ших. На долю женщин приходится 55,9%, на долю мужчин — 44,1 %; со­отношение мужчин и женщин —1:1,3. Возраст женщин — от 32 до 72 лет, основная возрастная группа — лица от 30 до 59 лет; средний возраст боль­ных женщин — 52,8 года. Возраст за­болевших мужчин колеблется от 33 до 75 лет, примерно равномерно рас­пределяясь по возрастным группам; средний возраст — 53,6 года.

Запущенный рак слюнной железы

У части пациентов первым симпто­мом запущенного рака слюнной железы, который они отмечают, является жжение под языком, затем ограниче­ние движений языка, которое нарас­тает в течение последующих 2 лет до полной неподвижности языка. При биопсии из инфильтрата обнаружи­вают высокодифференцированный рак слюнной железы, имеющий вид плотного инфиль­трата без изъязвления переднего и правого или левого боковых отделов дна полости рта, языка, корня язы­ка, прорастающего ткани подниж­нечелюстной области и имеющего бугристый характер за счет метаста­тических узлов, спаянных с опухолью в единый конгломерат. Отдельные метастатические узлы — 3 см в диа­метре, круглые, плотные, несмещаемые, пальпируются вдоль сосудисто­нервного пучка шеи. В последующие месяцы инфильтрат в полости рта изъязвляется на всем протяжении, распространяется на боковые отделы дна полости рта, появляются метаста­зы в поднижнечелюстной области на соответствующей поражению сторо­не, несмещаемые, болезненные из-за вторичного воспаления в глубокой некротической язве. 

Опухоль подъязычной слюнной железы

Опухоль подъязычной слюнной железы встречается редко и составляет 1,3% по отношению к опухолям больших и малых слюнных желез.  Эти цифры соответственно составили 0,9% и 1 % наблюдений. 67% пациен­тов — это женщины в возрасте от 42 до 57 лет, мужчины относились к воз­растной группе 20-29 лет; соотно­шение женщин и мужчин — 2:1.

Рецидив опухоли головы и шеи

Клиническая симптоматика и тече­ние рецидива низкодифференци­рованной опухоли головы и шеи в определенной степени зависят от предшествующего лечения, особенно если оно не было адекватным. Опухолевый инфильтрат обычно появляется под рубцом, про­растает кожу и выступает над ее по­верхностью в виде экзофитного но­вообразования различных размеров. Поверхность экзофитных узлов изъязвляется, ослизняется, лег­ко травмируется и кровоточит. Вокруг основного узла опухоли могут быть опухолевые диссеминаты в виде внутрикожных узелков. 

Метастазы опухоли слюнной железы

Характерным симптомом в кли­ническом течении опухоли слюнной железы является наличие метастазов. Метастазы в лимфатических узлах шеи выявлены у 22% пациентов, причем у 22,2% из них метастатические узлы клинически не определялись, а были обнаружены при морфологическом исследовании операционного материала. Анализ сведений о пациентах с метастазами в лимфатических узлах шеи показал, что длительность анамнеза у них до момента обращения к врачу состав­ляла от 1 мес. до 3 лет, в среднем —  1,2  года. Наружные размеры опухоли были от 4 до 11 см в наибольшем из­мерении. Инфильтративный характер опухоли не позволял точно оценить размеры опухолевого поражения. Сравнивая размеры опухоли у боль­ных с метастазами и без таковых, мы не нашли зависимости образования метастазов опухоли слюнной железы ни от длительности предшествую­щего анамнеза, ни от размеров пер­вичной опухоли. 

Агрессивный рак слюнной железы

Более агрессивное течение рака слюнной железы заключается в увеличении частоты таких клиниче­ских симптомов, как болезненность опухоли, паралич мимических мышц соответствующей поражению по­ловины лица, более высокая склон­ность к рецидивам и регионарному метастазированию, сочетание мор­фологических признаков высокодиф­ференцированной и низкодифферен­цированной карциномы.

Рецидив рака слюнной железы

Клиническая картина рецидива рака слюнной железы бывает различ­ной в зависимости от длительности предшествующего анамнеза. Это иллюстрируют следующие наблюдения.

Метастазы рака слюнной железы

Метастазы рака слюнной железы обнаружены у 33,3% пациентов. Среди пациентов с первич­ной опухолью метастазы в регионар­ных лимфатических узлах найдены у 30,8%, среди пациентов с рецидивами рака — у 40%. Поражение лимфатиче­ских узлов в период обращения к вра­чу обнаружено лишь у части пациен­тов, у остальных метастазы рака слюнной железы выявлены при морфологическом исследовании операционного материала. Для иллю­страции приводим наши наблюдения.

Микроскопия опухолей слюнных желез

Завершая клиническую характери­стику высокодифференцированного рака околоушной слюнной железы отметим сле­дующие характерные особенности этого типа опухоли: излюбленная ло­кализация — задненижний край око­лоушной слюнной железы, отсутствие болезненных проявлений у большинства больных, сохранение функции лицевого нерва, незначительная частота регионарно­го и отдаленного метастазирования, поэтапное развитие опухолевого про­цесса в железе (от отдельного узла до инфильтрата), инфильтративный ха­рактер опухоли, принимающий выра­женное агрессивное течение после неадекватного хирургического вме­шательства наличие кистозных по­лостей в структуре опухоли с содер­жимым слизистого характера, очаги размягчения и флюктуации, измене­ние цвета кожи над опухолью от крас­новатого до синюшного, свищи с от­деляемым слизистого характера Микроскопическая картина опухолей слюнных желез пред­ставлена различными типами клеток: недифференцированными, промежуточными, эпидермоидными, светлыми и продуцирующими слизь бокаловид­ными клетками. Недифференцирован­ные клетки мелкие, несколько больше лимфоцитов, круглые, иногда оваль­ные, с мелким круглым ядром, со­держащим иногда глыбки хроматина, интенсивно окрашивающиеся гема­токсилином. Цитоплазма до некото­рой степени скудная и базофильная. Эти клетки не содержат слизи и ли­пиды, Р5А-негативны. Они образуют солидные комплексы и тяжи часто на периферии трубки и эпителиальные пласты, состоят из более дифферен­цированных клеток. Недифференци­рованные клетки могут дифференци­роваться в промежуточные, светлые, эпидермоидные и продуцирующие слизь бокаловидные клетки в двух на­правлениях: в сторону эпидермоидных и железистых клеток. Дифференцировка внутри эпидермоидных клеток происходит медленно и через стадию промежуточных клеток. Дифференцировка внутри железистых клеток идет напрямую.

Симптомы опухоли слюнной железы

Симптомы опухоли слюнной железы следующие: имеется периваскулярное и периневральное распространение опухоли, врастание в кожу. Выражена диффузная и очаговая воспалительная инфильтрация, фокусы некроза и кро­воизлияний. Таким образом, отмечена способность данного типа опухоли к распространению процесса при прогрессировании.

Кожные симптомы опухоли слюнной железы в виде истонче­ния кожи над опухолью и изменения цвета кожи весьма характерны для вы­сокодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы. Это происходит в результате непо­средственного расположения кистоз­ной полости под кожей и инфиль­трации последней. Если кистозные полости находятся в глубине тканей, то изменения кожи происходят позд­нее. Если же пациент обращается к врачу раньше, то в клинической кар­тине присутствуют свищи со слизисто­го вида отделяемым, цвет кожи может быть неизмененным. Присоединение воспаления дает гнойное отделяемое из свищевых ходов, что на первых эта­пах не позволяет исключить туберку­лезное поражение околоушной слюнной железы.

Мукоэпидермоидная карцинома околоушной слюнной железы

Мукоэпидермоидная карцинома околоушной слюнной железы это злокачественная опухоль, одной из причин, способствующих прогрессу которой, являются гормо­нальные сдвиги в организме. В частно­сти, рост опухоли ускоряется с насту­плением беременности. Так, в одном из наблюдений опухоль, существую­щая в левой позадичепюстной области в течение 2 лет без каких-либо сим­птомов, стала увеличиваться именно на фоне беременности. Беременной дважды проводились курсы противо­воспалительного лечения с использо­ванием УВЧ-терапии без эффекта. Па­циентка была направлена в клинику с диагнозом «плеоморфная аденома». Опухоль располагалась в левой позадичелюстной области, имела размеры 4 х 2,5 см, безболезненная, смещае­мая, с участком флюктуации в верхнем отделе, без признаков поражения ли­цевого нерва и увеличения регионар­ных лимфатических узлов. 
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...