Хроническое поражение локтевого нерва

Panas (1878) первым опубликовал 4 наблюдения хронического поражения локтевого нерва. В первом из них нерв сдавливался в локтевой области «сесамовидной костью», во втором - остеофитами дистального конца плеча. Особый интерес представлял случай, когда паралич локтевого нерва возник через 13 лет после перелома латерального надмыщелка плеча. Это было первое сообщение о разновидности посттравматической невропатии, которую Mouchet (1914) назвал поздним параличом, a Hunt (1914) - поздним, запоздалым или отсроченным параличом локтевого нерва. Mouchet предложил объяснение подобных случаев отсроченного на годы после травмы поражения нерва. Он обратил внимание, что у большинства наблюдавшихся больных в возрасте от 2 до 10 лет был несросшийся или неправильно сросшийся перелом наружного надмыщелка плеча. В дистальном отделе плеча происходил в последующие годы рост преимущественно внутренней части кости при резком замедлении роста ее наружной части в области перелома.


Ко времени окончания костного роста у значительной части таких больных возникала выраженная вальгусная деформация плеча. При этом дистальный конец плеча сместился кнутри по отношению к длиннику лучевой и локтевой кости. Происходила своего рода х-образная деформация руки на стороне поражения. Вследствие этого увеличивался «угол движения» локтевого нерва и удлинялся его путь на плече и предплечье. Platt (1928) показал, что локтевой нерв натягивается при сгибании предплечья и расслабляется при его разгибании. Если удлиняется путь нерва, запас для его натяжения при сгибании предплечья уменьшается. Повторные микротравмы от натяжения нервного ствола являются причиной возникновения тракционных параличей локтевого нерва. Предполагалось, что тракционный «периневрит» локтевого нерва приводит к его фиброзу, а разрастание в стволе нерва соединительной ткани - к сдавлению нервных волокон (Regan, 1938). При посттравматической вальгусной деформации плеча развивается не только тракционная, но и фрикционная невропатия, вызванная трением нерва о заднюю поверхность внутреннего надмыщелка плеча при движениях в локтевом суставе.

Итак, посттравматические поражения локтевого нерва в области локтя делят на первичные, вторичные и поздние, или отсроченные (Platt, 1928). Первичные невропатии возникают в момент травмы или вскоре после нее вследствие: простых ушибов нерва; осложнений перелома внутреннего надмыщелка (надмыщелкового перелома плеча) или же вывиха локтевого сустава. Вторичные невропатии развиваются через недели и месяцы после травмы как осложнения перелома дистального конца луча или вывиха локтевого сустава. Отсроченные невропатии возникают через годы или десятилетия после травмы, включающей перелом наружного надмыщелка плеча, или на фоне посттравматического привычного вывиха локтевого сустава. Первичные травматические поражения нерва обычно носят обратимый характер и чаще всего вызваны его ушибом, вторичные очень редко возникают вследствие его сдавления рубцом, часто носят тракционный и фрикционный характер и вызваны посттравматическими изменениями в нервном ложе.

Из-за образования костной мозоли или рубцов внутренний надмыщелок становится шероховатым, и нерв трется о его заднюю поверхность при движениях в локтевом суставе. Поскольку глубина борозды локтевого нерва и всего надмыщелково-локтевого желоба уменьшается, нерв смещается назад, его путь удлиняется и он может сильно натягиваться при каждом сгибании предплечья.

Позднее понятие о позднем параличе локтевого нерва было расширено (Gay, Love, 1947). В эту группу стали включать больных не только со старой травмой плеча или вывихом локтевого сустава, но и с артритами, профессиональной травматизацией, врожденными аномалиями, опухолями, неизвестными факторами.

Sunderland (1968) обратил внимание на то, что в случаях позднего посттравматического паралича локтевого нерва выраженная вальгусная деформация плеча чаще отсутствует. Однако обычно имеется остеоартрит локтевого сустава, частным проявлением которого является неровность (шероховатость) задней поверхности внутреннего надмыщелка плеча. Особенно часто это отмечается после переломов внутреннего надмыщелка с образованием костной мозоли. Поэтому основной причиной позднего паралича является хроническое трение локтевого нерва в измененном костном ложе.