27 февр. 2012 г.

Помощь пациентам с хроническими вирусными заболеваниями.

Жужгова И.В., Улюкин И.М., Хмелькова И.А.

С середины 90-х годов прошлого столетия отмечается увеличение числа больных хроническими вирусными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, хроническими формами гепатитов В, С, Д). Данные диагнозы на сегодняшний день являются синонимом неилечимого заболевания, т.к. нет возможности излечения и средства специфической профилактики (ВГС, ВИЧ-инфекция). При этом, развитие ВИЧ-инфекции характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, вследствие необратимого поражения иммунной системы; инфицирование гепатитами С, В, Д - исходом в цирроз печени и гепатокарциному, что позволяет отнести эти заболевания в одну категорию с онкологическими. Значительная часть летальных исходов при ХВИ (до 42%) обусловлена сочетанным инфицированием. Необходимо учитывать, что в отличие от онкологических пацентов, в данную эпидемию вовлечены преимущественно лица молодого возраста (19-39 лет), в большинстве своем употреблявшие или употребляющие наркотические вещества, имеющие одно или несколько социально значимых заболеваний (ВИЧ, гепатиты, туберкулез, наркопотребление, алкоголизм), психические нарушения (среди пациентов с ВИЧ-инфекцией у 94,2% больных), в т.ч. выраженные личностные расстройства, психопатоподобное поведение с социальной и морально-нравственной деградацией. Для них характерно отсутствие сознания болезни, социальная дезадаптация, отсутствие установок на поддержание здоровья и навыков длительного общения с медицинскими работниками в режиме диспансерного наблюдения, асоциальный и антисоциальный характер поведения, которые осложняют течение инфекционного процесса, терапию заболевания (достижение приверженности лечению) и создают серьезные препятствия для организации разносторонеей помощи. [2,4,7,8, 10,21,24,28].

Выявление этих заболеваний воспринимается как шок, а осознание перспективы неблагоприятного исхода заболевания - как приговор [4,8,12]. Психологическая травма оказывает влияние на основные жизненные установки, становится причиной стигматизации, развития депрессии, психологических и социальных проблем пациента, приводя к снижению качества жизни, оказывая непосредственное влияние на эффективность медицинской помощи. По данным исследований, дополнительно к вышеперечисленным особенностям, для больных молодого возраста типичны опасения, связанные с нарушением конфиденциальности и ущемления чувства собственного достоинства, неприятными вопросами, иногда грубым или формальным отношением со стороны медицинского персонала, страхом быть узнанным во время ожидания в ЛПУ. Принципиально важным является уважение к больному со стороны медицинского персонала, а не осуждение. Согласно данным экспертов ВОЗ, молодежь гораздо сильнее, чем взрослых, отталкивают длительное ожидание и утомительные административные процедуры, особенно, если они чувствуют, что им не рады. Они хотели бы получать медицинские услуги в удобном месте, в удобное время, чтобы им не предлагали вернуться позже, не направляли в другое место [19].

В течение последнего десятилетия в России активно изучаются клинико-лабораторные, эпидемиологические, социально-психологические особенности развития вирусных инфекций. Так, в исследованиях, посвященных изучению психологических аспектов пациентов с ВИЧ и гепатитами, показано, что для них характерны переживания страхов (раскрытия статуса, прогрессирования заболевания, преждевременной смерти, риска заражения близких, потери работы), состояний, связанных с этапами адаптации к диагнозу (шок, агрессия, депрессия) и стигма, обусловленная наличием социально-осуждаемого заболевания. Изучались различные психологические характеристики пациентов: отношение к болезни и ее внутренняя картина, выбор копинг-стратегий, показатели уровня субъективного контроля, оценки влияния травматического события (ШОВТС), депрессии и тревожности, особенности когнитивного самовосприятия личности («Я-концепция»), ее направленности, темпераментных особенностей, характера психологических защит, «качество жизни» (социологическая категория, характеризующая удовлетворенность тру­довой деятельностью, семейным бытом, медицинским обслуживанием, здо­ровьем) [3,5,6,8,9,10,12,13,14,15,16,17,18,19, 20,21,26,27, 28,29].

Необходимо понимать, что полученные показатели обусловлены несколькими составляющими: следствием посттравматического стрессового расстройства, развившегося после установления диагноза, индивидуальными чертами личности пациентов, следствием инфицирования (непосредственным воздействием возбудителя на ЦНС и прогрессированием самих заболеваний), последствиями терапии , такими как специфическое депрессивное воздействие на ЦНС интерферонов (вплоть до острого психоза) и эфавиренца (Стокрин). В последние годы произошел патоморфоз инфекционных заболеваний, реже стали наблюдаться состояния измененного сознания, чаще появляются расстройства с неврозоподобной, ипохондрической симптоматикой, что объясняется применением современных лекарственных препаратов. [5,21,22,25].

Кроме того, реалии сегодняшнего времени в условиях рыночных отношений заставляют учитывать изменение требований, предъявляемых пациентами к медицинскому сервису. «Новый пациент» предпочитает взаимодействовать с лечащим врачом и медицинским персоналом на принципах партнерских отношений с учетом его прав (информированное согласие, конфиденциальность и т.д.) и индивидуального решения подчас не медицинских проблем. Проблема ХВИ находится на стыке медицинской, психологической и социальной составляющей жизни пациентов и требует комплексного междисциплинарного подхода (Приказ МЗ РФ №290 от 06.10.98 «О медицинской помощи больным наркоманией с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами»). Для ее решения необходимо отказаться от болезнь-ориентированной (нозоцентрической) тактики ведения больного, вооружившись интегральным (целостным) подходом к пациенту. Пациент-ориентированная (клиентцентрированная) тактика ведения должна включать диагностику и сопровождение пациентов с учетом имеющихся заболеваний, основных аспектов жизнедеятельности, душевного состояния и факторов риска [19, 23] .

Пациент рассчитывает получить определенные гарантии не только качественного обслуживания, но и предсказуемости развития заболевания, поэтому, важно вырабатывать навык партнерских отношений, основанный на позиции «равный-равному». Равные позиции позволяют выстраивать беседу с учетом стадий консультирования, позволяющих формировать своебразный контракт, ограничивающий интервенцию во временных, глубинных характеристиках, обозначая спектр предполагаемых исследований и назначений, распределяя «пошагово» во времени и разделяя с пациентом ответственность за результат взаимодействия. В связи с этим возрастают требования к личным качествам врача - честности, душевности, состраданию, профессионализму. Застресованный пациент нуждается в психотерапевтической заботе, комфортной обстановке, быстром и четком квалифицированном обслуживании, возможности получения консультаций и по сопутствующим вопросам.

Проблемы больных с хроническими заболеваниями в России чрезвычайно важны, долгое время социальная и психологическая составляющая жизни пациентов (и человека вообще) игнорировались. Аналогичные сложности определенные категории больных испытывали и ранее. Первые исследования, изучающие внутреннюю картину болезни и место больного в социуме, проводились среди онкологических пациентов (как и ХВИ - пациенты с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, приводящими к летальному исходу и не имеющие специфической профилактики). Помимо факта инфицирования и возникающих по этому поводу переживаний, длительное лечение и последующая инвалидизация, часто переводит больного и его семью в категорию социально уязвимых, даже если они не являлись таковыми ранее. Выявление заболевания, его прогрессирование для пациентов, его родных, друзьей, соседей, коллег являются причиной психологической травматизации разной степени тяжести. Среди окружения больного формируется так называемый хронический дистресс. Так, по некоторым данным, почти 50 % онкобольных имеют суицидальную готовность, 10-15 % осуществляют ее, при этом, смертность среди близких родственников больного возрастает на 40 % (А. В. Гнездилов и соавт., 1995, 2000).

По результатам анкетирования онкологических пациентов с целью изучения «барьеров» (информационных, мотивационных, ролевых, эмоциональных, личностных, межличностных, предвзятых установок и «обратной связи») и социальных проблем, возникающих в период болезни (связанных с родными, социальной средой, образованием или трудовой деятельностью, жильем, материальной обеспеченностью, доступностью медицинской помощи и т. д.), выяснилось, что участники анкетирования встречались со всеми их видами. Изменение физического состояния заболевшего члена семьи рассматривается здоровыми как «капризы и фантазии», домашняя работа перепоручается «неработающему», пациенты вынуждены ограничивать социальные контакты по собственной инициативе («не всем можно рассказать о болезни», «мой статус изменился»). Круг общения сужается. Диагноз, необходимость принятия лекарственных препаратов в строго определенное время, наличие инвалидности тщательно скрываются на рынке труда.

Анализ данных, касающийся получения медицинских услуг, демонстрирует следующее. Наиболее часто встречались указния на наличие информационного барьера («темнят», «молчат», «чувствуется секретность» «врачи сами бояться сказать все, как есть», «правду о диагнозе приходится вытягивать клещами»). Основной принцип информации - «поживём - увидим». Кроме этого имелись указания на дефицит доступной информации по своему заболеванию, люди вынуждены пользоваться домыслами или опытом пациентов, оказавшихся в аналогичных условиях, зачастую, недопустимом в применении. При этом, пациенты знают о временных нормах, отпущенных государством на общение с больным, поэтому относятся с пониманием («анализы-то некогда посмотреть, не то что - поговорить…», «надо побыстрее закончить беседу»). Типичны затруднения в общении с амбициозными, безразличными врачами: « Не лезьте со своими расспросами», хотя согласно принципам деонтологи известно, что «добрым словом можно оказать больше помощи, чем лекарством».

Профессиональные барьеры взаимодействия: врач не владеет информацией об особенностях применения лекарственных препарптов, не обучены оформлению документации для представления в МСЭК, отсутствует преемственность оказания медицинской помощи, отмечаюстя факты длительного ожидания в многочасовых очередях («медицинская помощь требует титанических усилий пациента»). Барьеры установок очевидны для большинства: стремление не давать группу инвалидности, не заниматься подготовкой документов для оформления на МСЭК из-за дефицита времени, не выписывать дорогостоящие лекарства, не лечить сопутствующие заболевания, объясняя прогрессированием основного заболевания. Имеются случаи, когда личностные взаимоотношения медработников сказывались на судьбах пациентов: «из-за административных неурядиц врачи мстят друг другу, отыгрываясь на больных». Констатируют отсутствие знаний по психологии, позволяя себе высказывания: «как все мне надоели», «за разговоры нам не платят», «поговорить ни перед манипуляцией, ни после неё - не с кем», «отправляют к психотерапевту».

Примечателен взгляд пациентов на себя глазами врача: «больной должен быть немногословен, кратко и ясно выражать свои мысли, четко формулировать причины визита», «больной ничего не понимает», «должен быть зависимым от медработника», «больной не может иметь “здоровый” внешний вид». Стереотипы врачей не объяснимы для пациентов: «старалась хорошо выглядеть, и это мешало воспринимать меня как больного человека», «отношение поменялось в отрицательную сторону, когда узнали, что выигрываю социальные проекты», «сняли инвалидность после пяти операций, т. к. прожила больше положенного». Т.о. медицинское обслуживание и вся социальная сфера представляет собой барьерное пространство [3,7,9,28].

Другое исследование, проведенное среди медицинских работников первичного звена системы здравоохранения в девяти регионах Российской Федерации (2006 г.), демонстрирует, что треть опрошенных испытывают скрытое раздражение при контакте с подростками и молодежью, столько же не учитывают мнения подростков при назначении лечения, а более половины (56%) отметили недостаточность информационного обеспечения по проблемам подросткового возраста и ХВИ, что усложняет лечебно-диагностический процесс, создает трудности в общении с пациентами, приводит к отчуждению больных от помощи в ЛПУ. [19].

Что касается пациентов с ХГС (длительность инфицирования от 1 года до 6 лет), показатели ниже нормального 50%-порогового уровня по шкале социального функционирования, критические значения имели шкалы жизненной активности и общего состояния здоровья, что явяется следствием астенизации больных и влечёт за собой их социальную дезадаптацию. Анализ зависимости показателей «качества жизни» в зависимости от возраста выявил, что для подростков и лиц молодого возраста характерно менее выраженное проявление физической боли и ее влияние на повседневную деятельность по сравнению с больными старшего возраста. В то же время, у больных молодого возраста выявлены более значимые нарушения со стороны социального функционирования и психологического компонента здоровья. Учитывая, что психологический компонент определяется по шкалам ролевого и социального функционирования, связанного с эмоциональным состоянием, следует говорить о более выраженных нарушениях социально-психической составляющей. [19, 20]

Выводы.

Учитывая особенности эпидемий и естественного течения указанных инфекций, в ближайшие 20 лет ожидается увеличение заболеваемости и летальности среди пациентов с ХВИ. Хроническое заболевание ограничивает социальную адаптацию паци­ента за счет нарушения личностно-средового воздействия и изменение сис­темы отношений личности. Переживания больных, связанные с наличием за­болевания, представляют определенную форму страдания, оказывая влияние на социальное состояние, ухудшая «качество жизни». При хрони­ческих заболеваниях на первый план выходят аспекты влияния болезни на психический и социальный статус пациента в отношении, как самой болезни, так и результатов ее лечения. Таким образом, пациент-центрированный подход к терапии хронических вирусных инфекций должен быть основан на учете не только соматической, но и психологической и социальной ситуации больных, комплексности лечения, что обосновывает необходимость разработки новых организационных форм оказания помощи больным. При этом, меняется роль врача: это уже не просто специалист, избавляющий от боли, а партнер, принимающий участие в разрешении различного рода проблем (психологических, социальных, юридических), помогающий улучшить качество жизни. Психология врача старого подхода: «Я врач и занимаюсь лечением пациентов, все остальное не моя забота» претерпевает объективную необходимость осознанияи принятия нового подхода «Я часть команды и готов овладеть новыми навыками в области психологии пациента и внутрикомандного взаимодействия для внесения своего вклада в получение результата - оказания качественного интегрального (медико-психологическо-социального) сопровождения пациента с хроническим прогрессирующим заболеванием». Такой подход помогает максимально продуктивно взаимодействовать с пациентом, достигая положительных результатов лечения, сохраняя специалистов от профессионального выгорания. Таким образом, чтобы добиться результативности, необходимо не только сформировать индивидуальную программу обследования и лечения пациента, но и корректировать ее по ходу реализации. Поэтому, врач должен не только быть профессионалом, «но и позиционировать себя как личность, обладающая коммуникативными способностями, активно участвуя в решении проблем здоровья пациента, являясь интересным собеседником» (Сысолятин А. , 2009).

Использование в качестве инструмента сопровождения инфекционного больного различных психолгических методик и опросников позволяет дополнить информацию, полученную врачом при сборе анамнеза и оценке статуса больного, позволяет оказывать качественную медицинскую, психотерапевтическую и социальную помощь. Продуктивного взаимодействия можно достичь только в случае создания психологически благоприятной среды, доверительной атмосферы, которые способствуют более искренним и устойчивым отношениям пациента с врачом. [3,4,12,19].

1 Ануфриев С. А. Особенности менеджмента в медицинских клиниках Менеджер здравоохранения. - г. СПб, 2009 - № 1. -, С. 6-9

2 Антонова Т.В., Лиознов Д.А. Вирусные гепатиты у подростков: трудные пациенты // Практическая медицина. - 2006. - Т. 18, №4. - Р.24-25

3 Беляева В.В., Кравченко А.В. Современный подход к лечению ВИЧ-инфекции // Актуальные вопросы инфекционной патологии: мат. Междун. Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. - г. Витебск, 2008 - С.203-204.

4 Беляева В.В., Кравченко А.В. Приверженность высокоактивной противоретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции: пособие для врачей -М.: 2005.-52 с.

5 Бородкина О.Д., Корнилов А.А., Гусев С.И. Особенности нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных лиц // Медицина в Кузбассе. - 2003. - №3. - С.17-20.

6 Бузина Т.С. Психологические факторы риска ВИЧ-инфекции больных опийной наркоманией: Дисс… канд. Псих. Наук- М., 2003,с. 150, сс.13-24)

7 Ведерникова В.Г. Гуманитарные проблемы обустройства социального пространства: философия хосписа // Развитие системы паллиативной помощи : опыт регионов : матер. междунар. науч.-практ. конф., 6 окт.2005). - Пермь, 2005. - С.20

8 Гнездилов А. В. Путь на Голгофу опыт работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе - СПб.: Клинт, 1995. - 175 с.

9 Гнездилов А.В. Качество жизни больных пограничными и психосоматическим расстройствами // Качество жизни в психоневрологии: тез.докл.международной конференции. СПб., 2000.С.41.

10 Жужгова И.В., Васильева Т.В., Д.В. Островский, Г.Н. Исаева. Медико-психологическое сопровождение ВИЧ-инфицированных пациентов. Методическое руководства, СПб, 2006, 74 с., сс.32-46

11 Зенцова Н.И. Когнитивные факторы психосоциальной адаптации у лиц, зависимых от алкоголя и героина: Автореф. дис. к.п.н. - М., 2009. - 23 с.

12 Илюк Р.Д., Зобнев В.М. Медико-психологические и социальные проблемы стигматизации ВИЧ-инфицированных больных наркоманией как мишени для психотерапии. Сборник Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.-2005г.- сс. 164-165

13 Коваленко С.Н., Жужгова И.В., Сологуб Т.В., Соловьева С.Л. Патопсихологические изменения и качество жизни ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом // Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова. - 2004. - № 3. - С. 82-87.

14 Коваленко С.Н., Романцов М.Г. Формирование «Образа-Я» у ВИЧ-позитивных пациентов посредством механизмов психологической защиты, СПб Фундаментальные исследования. - 2010. - № 1. - С. 57-61.

15 Коваленко С.Н. Психологические защиты лиц с ВИЧ-инфекцией // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и вокеерй психиатрии». - СПб. - 2005. - С.134-137.

16 Коваленко С.Н. Исследование структуры агрессивных тенденций у женщин, ВИЧ-инфицированных в сочетании с гепатитом С // Материалы юбилейной конференции Московского психологического общества. - М., 2005. - С.92-94.

17 Комарова О.Н. Социальные, демографические и клинико-психопатологические особенности учтенного контингента ВИЧ-инфицированных наркозависимых // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2007. - Т. 13, №3. - С.52-58.

18 Кремень Н.В. Клиническая и лабораторная характеристика НСV-инфекции: патогенетически и экономически обоснованная фармакотерапия // Дисс. … канд. мед. наук.- СПб., 2009. - 149 с.

19 Лиознов Д.А.// Коморбидность гемоконтактных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста // Дисс. … докт. мед. наук. - СПб., 2010. - 260 с.

20 Матиевская Н. В., Цыркунов В. М., Станько Э. П. Влияние хронической патологии печени и коинфекции ВИЧ на качество жизни больных // Актуальные вопросы инфекционной патологии: мат. Междун. Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. - г. Витебск, 2008 -.С.227.

21 Незнанов Н.Г., Халезова Н.Б. Распространенность и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных Санкт-Петербурга // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. - Т.2, №2.-С.14-17.

22 Огурцов П.П., Мазурчик Н. В. Депрессия при интерферонотерапии гепатита С: патогенез, диагностика, и ведение // Клиническая фармакология и терапия. - 2006. - Т. 15, №1. - С. 1-4.

23 Федеральная целевая программа: Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы): постановление Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 г. №280.

24 Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. - Л.: Медицина, 1984. - 189 с

25 Трофимова Т.Н., Бурова Н.В. Поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных // Медицинская визуализация. - 1997. - № 1. - С. 2-4.

26 Тухтарова И.В. Копинг-стратегии, механизмы психологической защиты и психосоциальная адаптация больных с ВИЧ-инфекцией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 23 с.

27 Улюкин И.М. Особенности психической адаптации больных ВИЧ-инфекцией молодого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 22 с.

28 Урванцев, Л. П. Психология соматического больного. Ярославль, 2000. http://www.medpsy.ru/meds/meds177.php

29 Ялтонский В.М. Копинг - поведение здоровых и больных наркоманией. - СПб, НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Диссертация доктора медицинских наук.- СПб, 1995г.- 396 сс 34-140

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...