Термин дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) объединяет широкий
спектр патологических состояний, начиная от тонкой дисплазии вертлужной
впадины до невправимого вывиха бедра с проксимальным смещением. Частота
дисплазии тазобедренного сустава колеблется от 1,5 до 2,5 на 1000
новорожденных. В отличие от термина «врожденная дисплазия тазобедренного
сустава», ДТС включает врождённые пороки и нарушения развития.
Радиологическое определение опирается на сохранность линии Шентона,
которая остается неизменной при подвывихах, но нарушается при дисплазии.
Термин «дисплазия», как правило, используется при вывихе бедра с
положительным симптомом Ортолани, то есть при возможности правления в
вертлужную впадину. Для дисплазии характерны хребты в задне-верхней и
нижней зонах вертлужной впадины. По Ортолани, неолимб или хребет состоит
из ячеистого гиалинового хряща. Дополнительный диагностический тест для
выявления дисплазии - «маневр Барлоу», когда одновременное сгибание в
тазобедренном суставе и приведение выводит головку бедренной кости из
вертлужной впадины. Доказано, что нелеченая ДТС приводит к развитию
дегенеративных заболеваний суставов.
Классификация ДТС
ДТС классифицируется по ультразвуковой картине. Два основных
измеряемых сонографических параметра при ДТС: углы альфа и бета. Угол
альфа зависит от степени развития костной крыши и находится между
латеральной стенкой подвздошной кости и крышей вертлужной впадины. Угол
бета образован верхним костным краем вертлужной впадины и серединой
лимбуса, и характеризует степень развития хрящевой крыши. Хрящевой
выступ или индекс внедрения головки в суставную впадину оценивает
покрытие верхним краем головки бедренной кости. По этим показателям
выделяют четыре типа и восемь подтипов ДТС.
Скрининг ДТС может основываться на клинических и/или ультразвуковых
данных. Некоторые исследователи утверждают, что клиническое обследование
на дисплазию тазобедренных суставов, из-за высокой частоты спонтанной
стабилизации в первые 4 недели жизни, необходимо откладывать до
окончания периода новорожденности. Существует мнение, что в первые две
недели безопаснее контролировать ДТС по УЗИ.
Консервативное лечение
Лечение ДТС заметно эволюционировало со времени предложенной Лоренцом
форсированной закрытой репозиции и иммобилизации гипсом в положении
максимального отведения. Ортолани первым определил дислокации у детей до
12 месяцев, используя клинический маневр, названный его именем, и
разработал вариант отводящей фиксации.
В 1950-х Арнольд Павлик разработал систему жгутов и стремян,
используемую по сей день. Концепция форсированной репозиции бедра при
одновременном сгибании и отведении приводит к укорочению бедра и
коррекции дисплазии вертлужной впадины, сводя к минимуму риск
асептического некроза головки бедренной кости. Сохранение активности
четырехглавой и ягодичной мышц способствует уменьшению дислокации.
Использование стремян Павлика противопоказано при сильном мышечном
дисбалансе, как при миеломенингоцеле на уровне L2-L4, сильной
ригидности, как при артрогрипозе, или слабости связочного аппарата, как
при синдроме Элерса-Данло.
Существуют режимы применения стремян Павлика от 3 недель до 9
месяцев. Исследования показали эффективность расчёта времени применения
стремян исходя из возраста начала лечения: лечение не менее 3 месяцев у
детей до 3-месячного возраста, у детей старше 4 мес. – период, равный
удвоенному возрасту. Другие исследователи рекомендуют среднюю
продолжительность лечения 3,6 мес. при начале до месячного возраста, 7,0
мес. в возрасте 1 - 3 месяцев, 9,3 мес. – от 3 до 9 месяцев.
Оптимальный способ контроля результатов лечения жгутом Павлика - УЗИ.
Эффективность применения жгута Павлика при ДТС - 7% -99%.
Неудача, чаще всего, связана с неправильным использованием. Частота
некроза головки бедренной кости находится в диапазоне от 0% до 28%.
Использование жгута Павлика связано с чрезмерным сгибанием, приводящим к
травматизации бедренного нерва, что обуславливает высокую частоту
асептического некроза головки бедренной кости.
Максимально возможное время применения жгута Павлика неизвестно.
Некоторые исследования показали, что длительное безуспешное лечение по
методике связано с высокой частотой асептического некроза бедренной
кости, деформацией головки и дефицитом задней стенки вертлужной впадины.
Другие исследователи утверждают, что длительное применение жгута
увеличивает вероятность успешного исхода, без увеличения частоты
асептического некроза головки бедренной кости или остаточной дисплазии.
В подтверждение этому, после 12 недель применения жгута Павлика
половина детей с III типом ДТС ответили на терапию. Значительная часть
детей имела формальный повод для операции уже после 4 недель
неэффективного применения жгута.
Исследователи сообщили, что при длительном применении жгута Павлика у
детей с III и IV типом ДТС, частота развития асептического некроза
бедренной кости составляет 16%, что эквивалентно осложнениям при
краткосрочной терапии.
Асептический некроз бедренной кости устанавливается в соответствии с критериями Солтера.
Альтернативные нехирургические методы лечения
Существует несколько альтернативных устройств, применяемых у детей с
дисплазией тазобедренного сустава - стремена Ле-Дамани, Фрейка, Лоренца и
Ортолани. Тем не менее, большинство исследований доказали, что жгут
Павлика обладает большей эффективностью и меньшим риском развития
асептического некроза бедренной кости.
Подушка Фрейка, например, связана с неблагоприятными исходами и
высокой частотой асептического некроза бедренной кости, поскольку она
насильственно отводит бедро.
Некоторые устройства, основанные на принципе жгута Павлика, показали
многообещающие результаты. Чулок Вагнера, например, продемонстрировал
очень высокую эффективность и низкий риск развития асептического некроза
- 2,6%.
Хирургическое лечение
При неэффективности методов консервативного лечения ДТС, прибегают к
хирургическим методам в сочетании с бедренной или тазовой остеотомией.
Бедренные остеотомии выполняются для исправления чрезмерного смещения
кпереди или вальгусной деформации шейки бедренной кости. Выбор между
остеотомией таза по Солтеру и перикапсулярной остеотомией по Пембертону
основан на ацетобулярном индексе – угол между линией Хилгенрейнера и
линией, проведенной к боковому краю вертлужной впадины от трёхлучевого
эпифиза. С возрастом угол должен уменьшаться и обычно к 2-летнему
возрасту составляет меньше 20 градусов. Остеотомия по Пембертону, как
правило, выполняется при ацетабулярном индексе более 40 градусов.
Основными серьёзными хирургическими осложнениям являются эпифизарные
повреждения, повреждения седалищного нерва и перелом шейки бедра.
Желательно проконсультироваться с современным детским доктором, который подробно расскажет о правильном уходе за новорожденным.
Комментариев нет:
Отправить комментарий