НПВС (нестеродные противовоспалительные средства) при обезболивании онкобольных

Как уже было отмечено выше, при хронической боли онколо­гического генеза лечение начинают с назначения неопиоидных анальгетиков. Основные лекарственные препараты  - механизм их действия заключается в периферическом (за исключением ацетаминофена) блокировании фермента циклооксигеназы. Помимо механизма действия неопиоидные анальгети­ки отличаются от опиоидных следующим:

—  имеют верхний предел анальгетического эффекта;

—   не вызывают физической или психологической зависимо­сти;

—  обладают антипиретическими свойствами.

При умеренной и сильной боли, если нет противопоказаний, неопиоидный анальгетик назначается дополнительно к опиоидному.

Лечение неопиоидными анальгетиками может сопровождать­ся побочными эффектами и осложнениями.


Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — один из самых старых пероральных ненаркотических анальгетиков. Наиболее частые побочные эффекты, встречающиеся при лечении терапевтически­ми дозами аспирина, — это желудочный дискомфорт и кровотече­ния. Из-за риска осложнений (синдром Рея) аспирин не следует использовать у детей младше 12 лет при вирусных заболеваниях, в частности, при ветряной оспе. Аспирин вызывает крапивницу, волдыри, отек Квинке, гипотензию, шок и потерю сознания в течение несколь­ких минут после приема. У пациентов с гиперчувствительностью к аспирину может развиться перекрестная аллергия на НПВС.

Парацетамол (ацетаминофен) не является салицилатом, по­добен аспирину в его аналгезирующем и жаропонижающем дейст­вии, но не имеет никаких антитромбоцитарных эффектов. У аце- таминофена слабо выражен противовоспалительный эффект, он не повреждает слизистую желудка. Механизм действия до конца не изучен. Хотя ацетаминофен хорошо переносится в рекомендуе­мых дозах (до 4 мг/сут), острая передозировка может вызвать нек­роз печени. У пациентов с хроническим алкоголизмом и патологи­ей печени, а также у длительно голодающих, возможно тяжелое гепатотоксическое действие даже в обычных терапевтических дозах. Существует риск гепатотоксичности у пациентов, умеренно упот­ребляющих алкоголь и получающих терапевтические дозы ацетаминофена, поэтому крайне важен сбор алкогольного анамнеза при назначении любых анальгетиков. При назначении ацетаминофена больной должен быть предупрежден, что прием спиртных напитков более двух раз в течение дня увеличивает риск поврежде­ния печени. Назначение ацетаминофена в сочетании с варфарином у амбулаторных больных может стать причиной коагулопа- тии, поэтому следует чаще контролировать коагулограмму у паци­ентов, одновременно получающих пероральные антикоагулянты и ацетаминофен.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Считается, что НПВС могут оказывать не только периферическое, но и центральное действие на уровне головного или спинного моз­га, возможно, имеющее значение для обезболивающего эффекта. Разрабатываются селективные ингибиторы ЦОГ-2; уже получены обнадеживающие результаты исследования их анальгетической эффективности и безопасности, но пока они не доступны для ши­рокого применения в клинической практике.

Анальгетический эффект НПВС эквивалентен аспирину. Пациенты могут по-разному реагировать на раз­личные НПВС, поэтому должна рассматриваться альтернатива, если лечение одним из НПВС в максимальной терапевтической дозе неэффективно. Например, при альтернативе назначения ибупрофена, напроксена или кетопрофена следует учесть особен­ности каждого из препаратов. Напроксен имеет более длинный период полураспада, чем ибупрофен или кетопрофен, и потому назначается менее часто. Кетопрофен имеет более короткую про­должительность действия, но в стандартной дозе приносит облег­чение быстрее, чем ибупрофен.

Все НПВС препятствуют агрегации тромбоцитов, блокируя простагландин-синтетазу. В отличие от аспирина, который имеет необратимое действие на тромбоциты, НПВС препятствуют агре­гации тромбоцитов лишь до тех пор, пока сохраняется эффектив­ная концентрация лекарственного средства в плазме крови. Помимо действия на тромбоциты НПВС могут взаимодействовать с пероральными антикоагулянтами, продлевая протромбиновое время и провоци­руя кровотечения. Возможно также развитие агранулоцитоза.

НПВС могут оказывать побочное действие на ЖКТ. Наиболь­шему риску подвергаются пациенты, получающие кортикостерои­ды и имеющие язвенный анамнез, астенизирующие заболевания и пожилой возраст.

Эффективен для профилактики и лечения гастродуоденаль­ных осложнений НПВС омепразол, назначаемый по 20 мг 1 раз в день. Чтобы избежать язвенного повреждения пищевода, реко­мендуется не принимать таблетки лежа и обязательно запивать их жидкостью.

НПВС редко вызывают нарушения со стороны ЦНС. Иногда может отмечаться нарушение внимания, потеря кратковременной памяти и трудности с вычислениями. Иногда возможна головная боль.

Таким образом, неопиоидные анальгетики эффективны в ле­чении хронической боли онкологического генеза. Их использова­ние у онкологических больных целесообразно при отсутствии противопоказаний.