Непроходящая боль у онкобольных

Многие больные с прогрессирующим онкологическим забо­леванием опасаются появления боли и особенно того, что она не будет проходить.

Оптимальное лечение хронической непроходящей боли онкологического генеза не обязательно должно включать самые современные и доро­гостоящие препараты, прецизионные методы хирургии или при­менять высокотехнологичную аппаратуру. Оно должно опираться на общие принципы паллиативной помощи в сочетании с при­стальным вниманием к деталям лечения. Важно, чтобы боль рас­сматривалась в контексте всех проблем пациента, и ее лечение было интегративной частью общего лечебного процесса, вклю­чающего курацию других причин страдания (физических, психо­логических, социальных, культурных и духовных), которые могут провоцировать или усиливать боль.


Оптимизация лечения хронического болевого синдрома у па­циентов с прогрессирующим онкологическим заболеванием не должна быть заботой и ответственностью одних только врачей и медицинских сестер. Это должно стать заботой мультидисципли- нарной «команды». Такой подход состоит не только из диагности­ки болевого синдрома (тип, причина, интенсивность, локализа­ция) и возможностей его коррекции (противоопухолевая терапия, анальгетики, адъювантные препараты, регионарные блокады, ле­чение физическими методами, психотерапия), но также из опре­деления круга других проблем пациента (боли других локализа­ций, несвязанные с онкологическим процессом; физические, психологические, социальные, культурные, духовные проблемы). После этого разрабатывается план координированной коррекции боли с использованием интегративных возможностей всех членов «команды», включая взаимосвязь пациента, семьи, общую под­держивающую помощь. Систематически должна повторяться оценка всех составляющих согласованного противоболевого ле­чения.

Причины непроходящей боли у онкологических пациентов упо­минались в предыдущих разделах. Среди них есть неоправданные, которые могут быть предупреждены или устранены. Причины не­купируемой боли могут исходить от пациента: при неверных опи­саниях боли, при сохранении уверенности в ее неизбежности и не­излечимости. В результате неправильного приема медикаментов могут проявляться их побочные эффекты, у пациента возникает неверие в лекарства, появляется страх развития привыкания, за­висимости, боязнь отсутствия в будущем резерва для обезболива­ния. Этому также может способствовать физическая невозмож­ность принимать назначенные препараты. Причины неудачного противоболевого лечения могут исходить и от лечащего врача: при недоверии к пациенту; при неточной оценке типа и причины бо­ли; при скудном арсенале методов лечения; вследствие ошибок при использовании различных методов, в том числе при неполно­ценном применении анальгетиков. Это бывает при неправильном выборе анальгетика, неправильной дозировке (неадекватная доза, несоблюдение кратности приема), вследствие отсутствия медика­ментозного обеспечения при «прорывах» боли, из-за ошибок при применении адъювантной терапии, при нежелании применения опиоидных анальгетиков из опасения развития привыкания и за­висимости; вследствие нежелания применения опиоидных аналь­гетиков при терминальном уходе, при оценке и лечении других ас­пектов страдания, которые могут вызывать или усиливать боль: физических, психологических, социальных, культурных, духов­ных; при неудаче во время повторной оценки факторов болевого синдрома.

Наиболее частые причины ненепроходящей боли — неадекват­ное или неправильное применение анальгетиков и игнорирование других причин страдания, которые могут усиливать боль. Приме­нение анальгетиков для облегчения хронической боли требует со­ответствующего препарата в адекватной дозе и в соответствии с графиком введения, определяемыми его фармакологическими свойствами, что позволяет облегчить боль и предупредить ее реци­див. Применяемые дозы анальгетиков отличаются от используе­мых для контроля острой или послеоперационной боли. Опти­мальной считается такая доза анальгетика, которая облегчает боль, поэтому эскалация дозы проводится до тех пор, пока побоч­ные эффекты препарата не переходят на неприемлемый уровень. Другими частыми причинами непроходящей боли являются нере­шенные проблемы, относящиеся к другим причинам страдания — физическим, психологическим, социальным, культурным и ду­ховным — которые вызывают или усиливают боль.

О наличии нефизических причин хронической боли говорит от­сутствие положительной динамики на фоне соответствующего ле­чения и непомерно высокой потребности в приеме сильнодейст­вующих анальгетиков.

Оценка непроходящей боли требует перманентного соблюдения принципов, лежащих в основе ее лечения, и в большинстве случа­ев причина ее будет очевидна. По мере прогрессирования онколо­гического процесса можно предвидеть увеличение интенсивности болевого синдрома и возникновение болевых ощущений в других частях тела пациента. При этом врачу необходимо получить отве­ты на большое количество вопросов:

—  достоверно ли информирует пациент о своей боли?

—  принимает ли пациент назначенное лечение?

—  правильно ли определены тип и причина боли?

—  используются ли все доступные возможности лечения?

—  целесообразно ли применение дополнительных возмож­ностей?

—  правилен ли выбор анальгетика?

—  оптимален ли путь введения анальгетика?

—  проинструктирован ли пациент относительно «прорывов» боли?

—  понимает ли пациент принципы лечения?

—  существуют ли какие-либо нефизические факторы, прово­цирующие или усиливающие боль?

—  прогрессирует ли основное заболевание?

Непроходящая боль в терминальной стадии онкологического за­болевания может потребовать проведения у пациента седации. По этому вопросу проводится много дискуссий, основной смысл ко­торых сводится к тому, что такое лечение направлено исключи­тельно на облегчение страданий. Седация сделает более легкой смерть для пациентов с некупируемой болью, а также уменьшит страдание членов их семей. С этой целью могут быть использова­ны барбитураты или бензодиазепины.