Поражение почек при аутоиммунных заболеваниях

В той или иной степени нарушение функции почек присутствует при многих заболеваниях соединительной ткани (ЗСТ): синдроме Шегрена, у 5% больных системной склеродермией, при системной красной волчанке может достигать 50%, реже при воспалительных аутоиммунных миопатиях, у страдающих антифосфолипидным синдромом и ревматоидным артритом встречается нечасто. Вовлечение почек в патологический процесс имеет прогностическую значимость, и требует конкретной терапевтической стратегии.

Случаи рабдомиолиза с острым некрозом канальцев или клубочковыми расстройствами, такими как болезнь минимальных изменений, мембранные нефропатии, IgA-нефропатии или диффузный пролиферативный гломерулонефрит, были зарегистрированы у страдающих аутоиммунными миопатиями.

Волчаночный нефрит является одним из наиболее серьёзных органных проявлений СКВ и, в зависимости от морфологического варианта, может нуждаться в агрессивной иммуносупрессивной терапии.

Почечные проявления в начальных и средних стадиях антифосфолипидного синдрома достаточно хорошо описаны, часто ведут к артериальной гипертензии, а иногда, и к нарушению функции почек.

Больные ревматоидным артритом подвержены повышенному риску развития вторичного амилоидоза вследствие длительного хронического воспаления, а также мезангиального гломерулонефрита и мембранных нефропатий, связанных с приёмом определённых препаратов.



Синдром Шегрена
Аутоиммунное расстройство неизвестной этиологии - первичный синдром Шегрена характеризуется поликлональной активацией В-клеток, а также лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желёз, что приводит к сухому кератоконъюнктивиту и/или сухости слизистых ротовой полости. Кроме того, экстрагландулярные проявления синдрома Шегрена могут затронуть лёгкие, кровеносные сосуды, кожу, желудочно-кишечный тракт, центральную и периферическую нервную систему, скелетную мускулатуру и почки. Больные синдромом Шегрена находятся в группе повышенного риска развития неходжкинской В-клеточной лимфомы.
Вторичный синдром Шегрена связан с другими ревматическими заболеваниями, такими как РА, СКВ, ССД и прочие.
Поражение почек при синдроме Шегрена встречается у 4,2% - 67% пациентов. Существенный разброс обусловлен различными диагностическими критериями, дизайном исследований и малочисленными когортами, а также смещением критериев отбора.
При гистологическом исследовании выявляется острый или хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) с дефектами функции канальцев. Наиболее распространенное клиническое проявление - дистальный ацидоз почечных канальцев I типа приводит как к невыраженным клиническим симптомам, так и к потенциально опасным для жизни осложнениям, таким как гипокалиемический паралич.  В единичных случаях описаны такие клубочковые поражения, как криоглобулинемический мембранопротекторно-пролиферативный гломерулонефрит, очаговый сегментарный гломерулосклероз, мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, мембранные нефропатии и болезнь минимальных изменений.
Лечение больных синдром Шегрена с поражением почек должно, в первую очередь, включать глюкокортикоиды. Кроме того, для предотвращения опасных для жизни осложнений, требуется длительное назначение бикарбоната и/или электролитов.
По результатам морфологического исследования почки и анализа сопутствующих заболеваний должно быть рассмотрено добавление к терапии альтернативных иммунодепрессантов (гидроксихлорохин, ритуксимаб, циклофосфамид). Было показано, что после лечения иммунодепрессантами функция почек сохранялась или улучшалась в среднем на 38 месяцев.

Склеродермический почечный криз
Системная склеродермия характеризуется отложением и перепроизводством белого внеклеточного матрикса и коллагена, в результате чего развивается фиброз тканей и, как следствие, их дисфункция. Заболевание может поражать кожу, желудочно-кишечный тракт, сердце, лёгкие и почки. Участие сосудистой системы обычно приводит к развитию синдрома Рейно. Дальнейшее прогрессирование процесса у некоторых пациентов приводит к фиброзу лёгких и лёгочной гипертензии, дисфункции пищевода, желудка, вовлечению сердца, а также к склеродермическому почечному кризу (СПК).
СПК развивается примерно у 5% пациентов больных. Обнаружение антител к РНК-полимеразе III является маркёром риска развития СПК, тогда как присутствие антитопоизомеразных и антицентромерных антител указывает на относительно благоприятное течение. Кроме того, в исследовании случай-контроль была показана значительная положительная ассоциация начала СПК с продолжительностью терапии высокими дозами, более 15 г/сут, кортикостероидов.
В среднем у 10% больных СПК не отмечается гипертонии. Нормотонический почечный криз чаще наблюдается у пациентов, получавших высокие дозы кортикостероидов и у пациентов с микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопений. Однако нормотоническое течение СПК связано с более высокой смертностью и ранней необходимостью диализа. У большинства больных отмечается гипертонический вариант СПК, который сопровождается клиническими признаками злокачественной гипертензии с левожелудочковой недостаточностью, гипертонической энцефалопатией и аритмиями.
Диагноз СПК подтверждается наличием тромботической микроангиопатии. Сосудистые изменения сопровождаются накоплением миксоидного материала.
Раннее применение ингибиторов АПФ, несомненно, является краеугольным камнем терапии гипертонического варианта СПК. Немедленное назначение с постепенным увеличением дозы ингибитора АПФ, даже в случае прогрессирующего ухудшения функции почек, способно предотвратить или обратить почечную недостаточность.
Назначение дополнительных антигипертензивных препаратов (блокаторы кальциевых каналов, альфа/бета-адреноблокаторы и/или миноксидил) является обязательным, если не достигнуты целевые значения артериального давления.

Результаты последних исследований показывают, что диализ требуется половине пациентов либо из-за перегрузки объемом вследствие снижения почечной функции или для контроля артериального давления при резистентной АГ. При оптимальной терапии возможно прервать диализ у 16-55% больных СПК. Пациентам, переведенным на постоянный диализ, рекомендуется выполнение   трансплантации почки.

Дерматомиозит и полимиозит
Аутоиммунные миопатии, а именно дерматомиозит и полимиозит, имеют сходные клинические признаки, такие, как слабость проксимальных мышц, мышечное воспаление, выработка аутоантител, повышение ферментов мышечного повреждения и электромиографические изменения.
Несмотря на клиническое сходство, морфологическая картина при заболеваниях различается, помимо мышечной ткани при дерматомиозите поражается и кожа. Патогномоничными признаками ДМ являются гелиотропная сыпь фиолетового цвета вокруг глаз и знак Готтрона -эритематозные папулы с вовлечением суставов. В больших когортных исследованиях было показано, что злокачественные новообразования, с преобладанием аденокарцином, развиваются у 9,4-32% больных ДМ и у 4,4-17% больных ПМ.
Гистологически при ПМ/ДМ чаще всего обнаруживается острый тубулярный некроз, как последствие рабдомиолиза с высвобождением миоглобина. В некоторых случаях у больных выявляют хронический гломерулонефрит.
У больных ПМ ведущим поражением клубочков является мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит. Редко обнаруживается липоидный нефроз с фокально сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), мембранные нефропатии и серповидный гломерулонефрит с ФСГС.
Напротив, при ДМ основным морфологическим вариантом поражения является мембранная нефропатия, и редко регистрируются мезангиальный или диффузный пролиферативный гломерулонефрит.
Высокие дозы оральных кортикостероидов - краеугольный камень терапии ПМ/ДМ. По данным нескольких клинических исследований, дополнение лечения иммунодепрессантами, такими как азатиоприн или циклофосфамид, метотрексат, внутривенными иммуноглобулинами и циклоспорином А при ПМ, препаратами против малярии при ДМ, благоприятно сказывается на исходе почечного поражения.

Системная красная волчанка
СКВ отличается значительной неоднородностью клинических проявлений и течения заболевания. Ранняя диагностика, назначение интенсивных схем лечения и разнообразные альтернативные стратегии с возможностью контроля сопутствующих заболеваний, могут улучшить прогноз.
Отрицательные прогностические факторы выживаемости включают мужской пол, выявление волчаночного антикоагулянта, гломерулонефрит и «тяжелое» начало СКВ. Заболеваемость значительно выше среди молодых женщин и в неевропейской популяции распространенность в два-четыре раза выше. Ряд генетических, экологических и гормональных факторов были определены как возможные факторы риска СКВ.
Вовлечение почек в патологический процесс наблюдается у большинства больных СКВ и у 50% проявляется в первый год болезни. Недавние исследования предполагают, что частота поражения может быть выше, так как значительная часть больных имеет «тихий» волчаночный нефрит.

Морфологическая картина почек оценивается по классификации волчаночного нефрита, опубликованной Международным обществом нефрологов (ISN) и Обществом патологии почек (RPS). Следует иметь в виду, что другие клубочковые изменения, такие как гломерулопатии, IgA нефропатии, ФСГС, IgM-нефропатии, болезнь минимальных изменений/клубочковая подоцитопатия также могут наблюдаться у больных волчаночным нефритом.
Что касается терапии, то использование ингибиторов АПФ значительно уменьшает развитие протеинурии и/или морфологически подтвержденного волчаночного нефрита, и было связано с уменьшением риска активности заболевания.
Одновременное применение противомалярийных препаратов хлорохина и гидроксихлорохина на момент выявления волчаночного нефрита снижает риск прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности и снижает частоту гипертензии.
Специфическое лечение зависит от класса волчаночного нефрита, определяемого по пересмотренным критериям ISN. Классы I и II не требуют специфической нефрологической терапии, вследствие хорошего долгосрочного почечного прогноза.
Развитие нефротического синдрома при болезни минимальных изменений, либо II класс волчаночного нефрита по морфологии почек, напротив, требует назначение высоких доз стероидов.
Иммуносупрессивные препараты требуется при лечении III класса (фокального), IV класса (диффузного) и класса V (мембранной нефропатии) волчаночного нефрита и обычно назначают высокие дозы глюкокортикоидов совместно с внутривенным введение циклофосфамида или микофенолятмофетил (ММФ) в индукционной терапии.

После индукционной терапии необходима длительная иммуносупрессивная терапия, что позволяет избежать вспышки и поддерживает стабилизацию болезни. Таким образом, применение иммунодепрессантов с благоприятным профилем безопасности и хорошей эффективностью, является обязательным. Азатиоприн и ММФ показали хорошую эффективность в поддержании ремиссии волчаночного нефрита.
Таргетированная терапия анти-CD20 антителом (ритуксимаб) показала свою эффективность при активной СКВ с волчаночным нефритом, которые были не чувствительны к стандартной иммуносупрессивной терапии.  Однако энтузиазм от применения биологического препарата у больных СКВ был омрачён сообщениями о развитии прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

До изучения при волчаночном нефрите белимумаб показал хорошую эффективность при СКВ в крупных клинических исследованиях.
У пациентов с высокой активностью волчаночного нефрита и неэффективностью стандартной терапии, применение иммуноадсорбции даёт хорошие результаты, значительно снижая протеинурию, а также позволяет достичь стабильной ремиссии.
Аутологичная трансплантация стволовых клеток позволяет вызвать устойчивую клиническую ремиссию у больных, рефрактерных к стандартной иммуносупрессивной терапии, но клинический эффект сопряжён с увеличением смертности в большинстве проведенных исследований.

Внутривенное введение иммуноглобулинов также показало эффективность у нечувствительных к другим методам лечения больных.

Заболевания почек при антифосфолипидном синдроме
Антифосфолипидный синдром - сочетание потенциально затрагивающих все сегменты сосудистого русла тромбозов с осложнениями беременности, в том числе, необъяснимые последовательные спонтанные аборты, преждевременные роды из-за тяжёлой преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности, или необъяснимая смерть до 10 недель беременности, а также наличие антифосфолипидных антител, а именно антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта.
АФС разделяют на первичный, при отсутствии сопутствующего аутоиммунного заболевания, и вторичный, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.
Поражение почек при АФС может возникать в результате тромбоза любого почечного сосуда. Стеноз почечной артерии является частым осложнением АФС и приводит к реноваскулярной гипертензии. В ретроспективном исследовании у пациентов со стенозом почечной артерии при АФС и гипертонией, получавших адекватно подобранную дозу пероральных антикоагулянтов, улучшился контроль артериального давления и улучшалась или стабилизировалась функция почек.
Артериальная гипертония является одним из хорошо документированных осложнений АФС. В когорте пациентов с первичным АФС, большая часть имела гипертензию, которую связывали с морфологически подтверждённой сосудистой нефропатией. Тяжёлая гипертензия и почечная недостаточность диагностируется у подавляющего числа страдающих СКВ со вторичным АФС.
При первичном и вторичном АФС тромбоз почечной и нижней полой вен часто приводят к протеинурии и нефротическому синдрому, особенно, при циркулирующем волчаночном антикоагулянте.
Антифосфолипидная нефропатия, вызванная внутрипочечным сосудистым повреждением, может протекать как остро, в случае тромботической микроангиопатии, так и хронически, при атеросклерозе, фиброзной гиперплазии интимы и очаговой атрофии коркового слоя. Тромботическая микроангиопатия характеризуется микроскопическими и ультраструктурными изменениями и клинической картины, обычно включающей гипертонию, протеинурию и почечную недостаточность. Важно иметь в виду, что наличие антифосфолипидных антител после трансплантации почки значительно увеличивает риск тромбоза сосудов почек и отторжения трансплантата.
Контроль артериального давления является ключевым моментом терапии поражения почек, ассоциированного с АФС. Адекватная антикоагулянтная терапия при микротромбозах показала обнадеживающие результаты в небольших когортах и может предотвратить прогрессирование почечной недостаточности. Пациенты с тяжёлым АФС, характеризующимся тяжёлой полиорганной недостаточностью вследствие диффузной ишемии небольших сосудов и тромбозов, преимущественно поражающей паренхиматозные органы, как правило, получают комбинированную терапию, в том числе антикоагулянты, стероиды, внутривенные иммуноглобулины и плазмаферез, но несмотря на этот агрессивный подход, смертность остаётся на высоком уровне.

Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит характеризуется стойким синовиальным, системным воспалением и наличием аутоантител, в частности, ревматоидного фактора и антител к цитруллинированным пептидам. Генетические, а также экологические факторы способствуют риску развития РА. Поражение почек является относительно распространённым осложнением при РА.
Наиболее частой гистологической находкой при биопсии почек у больных РА является мезангиальный гломерулонефрит, реже встречается амилоидоз, мембранная нефропатия, фокально-пролиферативный гломерулонефрит, болезнь минимальных изменений и острый интерстициальный нефрит.
Развитие мембранных нефропатий при РА носит, как правило, ятрогенный характер, и связано с терапией некоторыми противоревматическими препаратами, в частности, тиомалатом золота, D-пеницилламином и буцилламином, анти-ФНО альфа, этанерцептом и адалимумабом. Вторичный АА амилоидоз встречается у 5,8% больных РА и сопровождается сокращением ожидаемой продолжительности жизни.
Улучшение клинических и лабораторных показателей может быть достигнуто в большинстве случаев после отмены нефротоксичного препарата, а в случае необходимости, инициирования иммуносупрессии. У пациентов с отложением амилоида терапия этанерцептом уменьшает уровень протеинурии, а также сывороточного амилоида А. Кроме того, она влечёт за собой снижение сывороточного креатинина.


Выводы. Почечные проявления нередки у пациентов с заболеваниями соединительной ткани и требуют особого внимания. Необходима биопсия для точной диагностики варианта изменений в почках у большинства пациентов с прогрессирующим ухудшением функции почек и повышением уровня протеинурии. У больных ЗСТ важен междисциплинарный подход для оптимизации лечения.


Если вам нужна качественная покраска деревянных изделий, обращайтесь в компанию makarov-pokraska.ru.