2016-02-08

Влияние заболеваний печени на операцию

Среди пациентов с заболеваниями печени выше летальность и частота послеоперационных осложнений, особенно при ярких клинических проявлениях этих заболеваний в предоперационном периоде.


Поскольку заболевания печени часто протекают бессимптомно, важно обследовать пациентов для уточнения предоперационного риска и нарушений функции печени. Необходимо установить факторы риска хронических заболеваний печени и симптомы, свидетельствующие о заболевании печени. Важное значение при этом имеет специфическая информация о семейном анамнезе желтухи, анемии или заболеваний печени; сведения о путешествиях; профессиональный анамнез или данные о контакте с гепатотоксинами; злоупотребление алкоголем или другими препаратами; применение прописанных или продаваемых без рецепта препаратов. При наличии симптомов печеночных заболеваний плановое хирургическое лечение следует отложить до того момента, когда причина и степень нарушения функции печени будет определена при помощи биохимических анализов. Большая часть хирургических вмешательств, проводимых под общим или местным обезболиванием, сопровождается преходящим подъемом показателей функциональных печеночных анализов (уровень сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы или билирубина). Однако эти изменения незначительны, а их важность сомнительна.

У пациентов с установленным нарушением функции печени в предоперационном периоде дополнительная хирургическая травма может привести к декомпенсации и, как следствие, к повышению риска послеоперационных осложнений и даже смерти. Поскольку печень - основное место метаболизма лекарств, нарушение ее функции может приводить к удлинению периода действия препаратов, которые метаболизируются, в основном, в печени. Такие препараты, как седативные средства или наркотические анальгетики, которые влияют на центральную нервную систему, при назначении пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью могут приводить к продолжительному подавлению сознания или к энцефалопатии. Следует избегать применения у пациентов с известной печеночной недостаточностью таких анестетиков, как галотан и метоксифлюран.

Специфические последствия нарушения функции печени, включая коагулопатию, кахексию, асцит, могут влиять на исход хирургического вмешательства. Коагулопатия может проявляться вследствие дефицита витамина К, вызванного холестазом или же нарушением синтеза в печени витамин-к зависимых факторов (факторы II, V, VII и X). Неадекватный синтез факторов свертывания, проявляющийся при выраженном повреждении клеток печени, приводит к удлинению протромбинового времени. Гипоальбуминемия (<3,5 мг/дл) свидетельствует о тяжелой печеночно-клеточной недостаточности или голодании. Пациенты с холестатической желтухой имеют повышенный риск почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Наиболее часто прогнозирование связанного с операцией риска у пациентов с нарушением функции печени основано на классификации Чайлд-Тюрко для прогнозирования риска летальности при формировании портокавального анастомоза. Однако в оригинале эта классификация никогда не предназначалась для пациентов, которым выполняются другие вмешательства. Модифицированная классификация, предложенная Пью для оценки пациентов, которым планируется операция на пищеводе, основана на определении алиментарного статуса и протромбинового времени. Установлена корреляция класса по Чайлду-Пью с послеоперационной летальностью у пациентов, подвергавшихся нешунтирующим? операциям и у пациентов с циррозом, которым выполнялись вмешательства на органах брюшной полости. Уровень сывороточного альбумина, лейкоцитоз и удлинение протромбинового времени вне зависимости от оценки по Чайлду-Пью служат наиболее чувствительными индикаторами послеоперационной летальности у пациентов с печеночной недостаточностью. В своих исследованиях авторы установили, что летальность у пациентов классов А, В и С по Чайлду составила 10%, 31% и 76% соответственно.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...