19 февр. 2016 г.

Заболевания сонных и коронарных артерий

Примерно в 8-14% случаев у пациентов, подвергающихся аортокоронарному шунтированию (АКШ), выявляются гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, и наоборот, почти у 40-50% пациентов, подвергающихся КАЭ, выявляются выраженные облитерирующие заболевания коронарных артерий.


Инсульт - одно из наиболее опасных осложнений АКШ. Лечение пациентов с комбинированным поражением коронарных и сонных артерий может быть двояким, либо одновременно за один этап во время одной и той же общей анестезии выполняется как АКШ, так и КАЭ, либо их выполнение разделяется на два этапа, следующих друг за другом через определенный промежуток времени. По этому поводу в литературе встречаются различные сведения. В двух недавно опубликованных метаанализах выявлены противоречивые результаты в отношении риска инсульта и смерти при использовании одномоментного вмешательства по сравнению с их разделением на два этапа. Поэтому рекомендуется индивидуально определять показания к одномоментному или этапному лечению. Большинству пациентов подходит этапное лечение, что не сопровождается повышением риска периоперационных неврологических осложнений. Однако комбинированное лечение может понадобиться тем пациентам, у которых имеется нестабильная стенокардия или выраженное поражение ствола левой коронарной артерии в комбинации либо с выраженным симптомным стенозом сонной артерии, выраженными двусторонними бессимптомными стенозами сонных артерий, либо с выраженным бессимптомным стенозом сонной артерии с одной стороны и окклюзией сонной артерии с противоположной стороны. Если же пациенту требуется срочное АКШ, то эндартерэктомию из сонных артерий можно выполнить вторым этапом, через некоторое время после АКШ.

Хирургическое лечение

Впервые об успешном хирургическом вмешательстве на сонной артерии сообщили Исткотт, Пиккеринг и Робб в 1954 г. Они резецировали сонную артерию с формированием ее первичного анастомоза у женщины, перенесшей транзиторные ишемические атаки. В последующем и другие хирурги сообщали о собственных операциях, которые они выполнили до Исткотта, но все же считается, что пионерами в данной области являются именно Исткотт и его группа. В настоящее время наиболее часто выполняют эндартерэктомию. При этом бляшка, локализующаяся в области бифуркации общей сонной артерии, отделяется от стенки артерии, обычно попав в слой между медией и интимой.

Предоперационное обследование перед КАЭ должно включать оценку состояния сердечно-сосудистой системы, так как у многих пациентов имеются облитерирующие заболевания атеросклеротического генеза, локализующиеся в различных сосудистых бассейнах. Анамнез, объективное обследование и электрокардиография дают достаточно информации, чтобы принять решение о том, необходимо ли углубленное обследование сердца пациента.

Эндартерэктомия из сонных артерий может выполняться либо под местной или шейной проводниковой анестезией, либо под общим эндотрахеальным наркозом. Основное преимущество местной или регионарной анестезии заключается в том, что пациент находится в сознании, это позволяет вести постоянное неврологическое наблюдение и оценивать эффекты хирургического вмешательства по неврологическому ответу. Также при этом пациент избавляется от возможного кардиодепрессивного воздействия ингаляционных наркотических средств. К основным преимуществам общей анестезии относятся лучший контроль за проходимостью дыхательных путей, а также адекватная вентиляция пациента и отсутствие непреднамеренных движений со стороны пациента, вызванных боязнью или дискомфортом.

Пациента размещают на операционном столе, при этом его шея должна быть слегка разогнута, а голова повернута в противоположную сторону. Слегка приподнимают головной конец стола.

Обычно пользуются двумя вариантами разреза. Первый из них идет вертикально и параллельно грудиноключично-сосцевидной (кивательной) мышце, другой идет в косом или поперечном направлении по одной из кожных складок. После рассечения кожи разделяются ткани, расположенные под кожей, а также фасция, в результате чего становится видимым передний край кивательной мышцы. Последняя мобилизуется, после чего обнажается лежащей под ней футляр сонного пучка. В сонном пучке медиальнее располагается сонная артерия, латеральнее - внутренняя яремная вена, а сзади лежит блуждающий нерв. Индикатор бифуркации общей сонной артерии - общая лицевая вена (крупная ветвь внутренней яремной вены). Эта вена пересекается, а внутренняя яремная вена отводится латеральнее, после чего становится видимой сонная артерия.

Общая сонная артерия выделяется и берется на держалку, в качестве которой используется силиконовая (силастиковая) лента. Выделяется бифуркация общей сонной артерии, а также область каротидного синуса с расположенными там же нервными элементами. В каротидный синус (локализуется в области бифуркации общей сонной артерии) с целью профилактики синусовой брадикардии вводится лидокаин. Внутренняя сонная артерия выделяется на уровне бляшки и на некотором расстоянии от нее (т.е. в пределах неизмененных стенок), обычно на расстоянии 3-4 см дистальнее бифуркации. Также выделяется наружная сонная артерия и ее первая ветвь - верхняя щитовидная артерия. Все артерии берутся на силиконовые держалки. Область бифуркации следует выделять осторожно, чтобы не допустить эмболию мозга фрагментами прикрепленного к стенке артерии тромба или атеросклеротической бляшки.

Кроме блуждающего нерва (X черепной нерв), над бифуркацией часто расположен подъязычный нерв (XII черепной нерв). Он осуществляет иннервацию языка. Повреждение подъязычного нерва сопровождается девиацией языка в сторону поражения, что ведет к нарушению речи и глотания. Кроме кивательной мышцы, ниже идентифицируется лопаточно-подъязычная мышца, а выше - двубрюшная. При необходимости эти мышцы можно пересечь.

«Защита» мозга

Прежде чем пережимать сонные артерии на этапе эндартерэктомии, следует убедиться, что во время пережатия мозговая гемодинамика будет поддерживаться на должном уровне. Поддержание адекватной мозговой гемодинамики обеспечивается несколькими приемами. Если пациент находится в сознании, необходимо определить его реакцию на пережатие, попросив ответить на какие-либо вопросы, а также подвигать руками или ногами.

Если выявляют, что пережатие приводит к нарушению мозговой гемодинамики (нарушение моторной или речевой функции), то во время выполнения КАЭ необходимо пользоваться шунтом. В качестве шунта используется пластиковая трубка, один конец которой после артериотомии вставляется в общую сонную артерию, т.е. проксимальнее зоны операции, а второй во внутреннюю сонную артерию, т.е. дистальнее зоны операции. Таким образом кровь по шунту доставляется из общей во внутреннюю сонную артерию, минуя область непосредственного вмешательства, что обеспечивает поддержание должной перфузии мозга. Шунт используется только по показаниям, т.е. при возникновении неврологического дефицита после пережатия сонной артерии. Некоторые хирурги постоянно пользуются шунтом, так как по их мнению, это обеспечивает должную защиту мозга, а также позволяет избежать необходимости использования других методов оценки степени ишемии мозга. Те же, кто использует шунт лишь по показаниям, считают, что сам шунт может быть источником проблем. Так, при использовании шунта возможны повреждение интимы сосуда, материальная или воздушная эмболия, а также ограниченная экспозиция внутренней сонной артерии.

Если же операция проводится под общей анестезией и шунт используется лишь по показаниям, то необходимо пользоваться дополнительными методами оценки адекватности мозговой гемодинамики. Одним из методов служит измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии (давления пережатия). При этом измеряется давление во внутренней сонной артерии выше наложенного зажима. Это давление отражает адекватность функционирования Виллизиевого круга. Различные авторы указывают разные допустимые минимальные цифры ретроградного давления - от 25 до 50 мм.рт.ст.

Некоторые хирурги во время выполнения КАЭ пользуются электроэнцефалографическим (ЭЭГ) мониторингом. При этом перед операцией на голову пациента накладывают электроды, а во время операции за электроэнцефалограммой следит либо ассистент, либо компьютер, что позволяет выявить любые отклонения ЭЭГ от нормы (изменения формы или скорости волны). Недостаток метода состоит в том, что импульсы снимаются лишь с покровов головы, а не с самого мозга, т.е. метод недостаточно чувствителен.

Еще одним методом мониторинга служит интраоперационная транскраниальная допплерография, позволяющая оценивать внутричерепную гемодинамику. При этом на стороне вмешательства скорость кровотока измеряется непосредственно в средней мозговой артерии как до, так и после пережатия сонной артерии. Если после пережатия сохраняется адекватная перфузия полушария, то кровоток в средней мозговой артерии практически не меняется. Если же кровоток в систолу уменьшается более чем на 60% исходного уровня, то необходимо использовать шунт. Кроме того, транскраниальная допплерография позволяет выявить возможную эмболию во время вмешательства и соответственно сразу же прекратить его. Также позволяет выявить возможные проблемы с шунтом. К недостаткам метода относится необходимость позиционирования датчика во время вмешательства, а также присутствие в операционной специально обученного специалиста, способного правильно интерпретировать данные допплеровского исследования.

Перед пережатием артерии осуществляется системная гепаринизация. Выполняется артериотомия. Разрез начинается на уровне общей сонной артерии и продляется на внутреннюю сонную артерию. Если принято решение об использовании шунта, то на этом этапе устанавливается последний. Теперь выполняется непосредственно эндартерэктомия. Атеросклеротическая бляшка отделяется от стенки артерии. В идеале ее отделение должно происходить в слое, расположенном между интимой и медией стенки артерии, на уровне внутренней эластичной пластинки. Сначала бляшка удаляется со стороны общей сонной артерии, где она отсекается на уровне проксимального конца артериотомического отверстия. Затем бляшка удаляется из наружной сонной артерии, последняя при этом выворачивается (выполняется эверсионная эндартерэктомия). И, наконец, бляшка удаляется из внутренней сонной артерии. Обычно на уровне внутренней сонной артерии бляшка постепенно сходит на нет и сама отделяется от стенки. После удаления бляшки стенки артерии очищаются от ее остатков таким образом, чтобы стенка сосуда стала гладкой, без слабо фиксированных участков интимы. Затем производится ушивание артерии. Часто для профилактики ее сужения используют заплату, которую можно выкроить из вены, также используются специальные фабричные синтетические заплаты. Некоторые хирурги всегда ушивают артерию, выполняя ее пластику заплатой, другие пользуются заплатой только при малом калибре артерии.

Альтернативой открытой традиционной КАЭ служит эндоваскулярное стентирование суженной сонной артерии, а также эверсионная эндартерэктомия. Последний метод пропагандируют некоторые центры и используют его вместо традиционной открытой эндартерэктомии. При этом рассекается лишь общая сонная артерия, после чего бляшка вслепую отслаивается от стенки внутренней сонной артерии по всей ее окружности в дистальном направлении.

На самом деле эверсионная эндартерэктомия производится следующим образом: внутренняя сонная артерия отсекается в области устья от общей сонной артерии. Затем бляшка отслаивается от стенки внутренней сонной артерии по краю разреза. После этого ассистент удерживает бляшку за ее край пинцетом, а хирург осторожно выворачивает внутреннюю сонную артерию в дистальном направлении и, как чулок, снимает ее с бляшки. Обычно при этом бляшка постепенно сходит на нет. После этого внутренняя сонная артерия вновь пришивается к общей сонной артерии.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...