Наименее часто встречающаяся форма - меланома. Факторы риска для базальноклеточного рака и плоскоклеточного рака включают возраст старше 60 лет, воздействие ультрафиолетового B-излучения, светлый цвет лица и плохая переносимость загаров. Симптомы малигнизации включают случайное обнаружение существенного увеличения размеров образования, зуд, кровотечение из образования. В дебюте базальноклеточный рак выявляют как изолированное поражение с изъязвленным центром и нечетким контуром; плоскоклеточный рак обычно имеет эритематозный, изъязвленный вид, он может покрываться коркой. Меланому в типичном наблюдении первоначально обнаруживают как пигментированное асимметричное образование. Со временем происходит изменение его границ, цвета и увеличение диаметра (в англоязычной литературе используют мнемоническое правило ABCD - Asymmetrical, Border variations, Color variations, increase of Diameter). Определение стадии осуществляют с помощью КТ и МРТ. Очень важен гистологический диагноз. Лечение хирургическое, лимфаденэктомией или без, в зависимости от стадии болезни. При обнаружении отдаленных метастазов проводят лучевую терапию и химиотерапию.
Параназальные пазухи и полость носа
Симптомы опухолей в этой области обычно включают обструкцию носовых ходов, носовое кровотечение, выделения из носа, аносмию/ дизосмию и боль. При физикальном исследовании может быть обнаружено онемение в зонах, иннервируемых тройничным нервом. Могут быть обнаружены изменения глаз, такие как проптоз, диплопия, вовлечение в патологический процесс экстраокулярных мышц, припухлость щеки или щечно-десневой борозды. КТ и МРТ важны при определении топографических границ этих опухолей.
Доброкачественные образования намного более распространены, чем злокачественные. Наиболее распространенные доброкачественные образования носовой полости и параназальных пазух - синоназальные полипы. Этиология полипов точно не известна. Они вызывают развитие симптомов из-за механической обструкции и образования препятствия потоку воздуха и естественному оттоку из пазух, что является причиной риносинусита. Медицинская тактика заключается в назначении антигистаминных, стероидных препаратов и иммунотерапии с паллиативной целью. Если лечение не приносит результатов, может быть показано эндоскопическое вмешательство для улучшения вентиляции и аэрации пазух.
Другие доброкачественные образования включают папиллому, инвертированную папиллому (у которой есть тенденция преобразования в плоскоклеточный рак), гемангиому, и тератому.
Только 3% злокачественных образований верхних дыхательных путей находятся в синоназальной области. Плоскоклеточный рак - наиболее распространенное злокачественное новообразование в этой области; реже выявляют аденокарциному, аденокистозную карциному (у которой имеется склонность к раннему нейроваскулярному распространению), меланому, саркому, ольфакториальную нейробластому и синоназальный недифференцированный рак. При этих поражениях обычно пользуются комбинацией хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии. Уточнение стадии очень важно для выбора лечения и определения прогноза.
Глотка
Глотка разделена на ротоглотку, носоглотку и гортаноглотку. Ротоглотка образована сверху мягким небом, передним основанием миндалин спереди, латерально - стенкой глотки; простирается до дна долинки (валлекулы). Анатомические границы носоглотки - основание черепа сверху, стенки верхнего констриктора латерально и сзади, хоаны спереди, и мягкое небо снизу. Гортаноглотка начинается с валлекулы и простирается к нижнему краю перстневидного хряща.
Носоглотка
Симптомы носоглоточных опухолей включают обструкцию носовых ходов, кровотечение и односторонний средний отит (из-за обструкции слуховой трубы); неврологические симптомы развиваются вследствие поражения черепа. Дифференциальную диагностику поражений этой локализации проводят с раком носоглотки, лимфомой, рабдомиосаркомой, нейробластомой и ювенильной носоглоточной ангиофибромой.
Из всех видов рака области головы и шеи у рака носоглотки один из самых плохих прогнозов по причине его расположения близко к основанию черепа и черепным структурам. Согласно классификации ВОЗ, выделяют три типа рака носоглотки: плоскоклеточный рак (тип 1), неороговевающий рак (тип 2) и недифференцированный рак (тип 3). Лечение включает лучевую и химиотерапию в комбинации с хирургическим лечением, выполняемым пациентам с резидуальными состояниями или рецидивом.
Полость рта, ротоглотка и гортаноглотка
Симптомы поражения этой области, как правило, включают дисфагию, потерю массы, изменение голоса, наличие образования в области шеи и кровотечение. Наиболее распространенный тип опухоли - плоскоклеточный рак; реже выявляют лимфому, саркому и опухоли малой слюнной железы.
Большинство метастазов в лимфоузлы происходят от рака корня языка и миндалин (являющихся частью ротоглотки). Лечение зависит от стадии и включает хирургическое вмешательство с лучевой и химиотерапией либо без таковых. Метастазы в лимфоузлы иссекают или подвергают комбинированной химио- и лучевой терапии.
Следствием хирурического вмешательства могут быть обширные дефекты мягких тканей и костных структур. Эти дефекты ликвидируют различными способами, включая использование лоскутов большой грудной мышцы и свободных лоскутов. Свободные лоскуты - перемещенные участки ткани с собственным кровоснабжением; их применение позволяет достигнуть полноценного восстановления плохо васкуляризированного тканевого ложа. Примеры свободных лоскутов включают малоберцовые или лопаточные кожно-костные лоскуты, лучевые фасциально-кожные лоскуты и тощекишечные лоскуты. Костной частью этих лоскутов ликвидируют дефекты нижней или верхней челюсти. Пластика свободными лоскутами сопровождается лучшими функциональными результатами при любых восстановительных операциях.
Гортань
Наиболее распространенные доброкачественные поражения гортани - полипы голосовой складки и узелки. Реже выявляют папилломы, кисты, гранулемы, зернистоклеточную опухоль, хордому и неврогенная опухоль. Большинство этих поражений требует применения микрохирургических технологий.
Согласно Национальной базе данных онкологических заболеваний, гортань - самая распространенная локализация рака головы и шеи и составляет 20% всех случаев. Плоскоклеточный рак - наиболее распространенная форма рака гортани и составляет 90% всех случаев; выживаемость варьирует от 42% до 77%. Обычно рак гортани локализуется в голосовой щели (56%), реже - над голосовой щелью (41%) и под голосовой щелью (1% к 3%). Симптомы включают дисфонию, стридор, изменение голоса, кашель, дисфагию, кровохарканье и патологическое образование на шее.
Опухоли каждой из этих трех подлокализаций проявляют себя по-разному. Располагающийся выше голосовой складки рак имеет тенденцию манифестировать на поздних стадиях, потому что он поздно вызывает симптомы в процессе болезни. Эти поражения имеют тенденцию к метастазированию в регионарные шейные лимфатические узлы. Рак голосовой щели обнаруживают рано, потому что даже небольшие поражения могут вызвать по крайней мере изменение голоса, таким образом эти пациенты могут быть направлены на осмотр оториноларинголога. Поскольку эта область имеет слабый лимфатический отток, риск метастазирования в лимфатические узлы низкий. Опухоли, располагающиеся ниже голосовой щели проявляются поздно и обычно сопровождаются респираторным дистресс-синдромом и бифазным стридором.
Лечение опухолей головы и шеи может быть хирургическим или консервативным. Хирургическое лечение включает полную ларингэктомию или, у отдельных пациентов, частичную ларингэктомию. Ранние стадии рака одинаково хорошо поддаются лечению с помощью частичной ларингэктомии или лучевой терапии. Поздние стадии рака требуют ларингэктомии; однако исследовательская группа Veterans Affairs Laryngeal продемонстрировала, что комбинация лучевой и химиотерапии - альтернатива хирургическому лечению в случаях, когда желательно сохранить орган. Часто заболевания шеи требуют удаления лимфатических узлов, особенно у больных раком с локализацией выше голосовой складки.
После ларингэктомии необходимо предпринять восстановление голоса. Существует много способов восстановления голоса после полной ларингэктомии, включая использование электрогортани, пищеводной речи и трахеоэзофагеальной пункции с имплантацией речевого протеза. Последний метод - один из наиболее частых в США.
Слюнные железы
Большие слюнные железы - околоушная железа, поднижнечелюстная и подъязычная. Кроме того, тысячи мелких слюнных желез обнаружены в верхних дыхательных путях и верхних отделах ЖКТ. 75% опухолей больших слюнных желез являются доброкачественными, 75% опухолей малых слюнных желез являются злокачественными; 75% околоушных опухолей, 50% подчелюстных опухолей и только 20% подъязычных опухолей железы являются доброкачественными. Самая распространенная доброкачественная опухоль околоушной железы - плеоморфная аденома, составляющая порядка 75% этих опухолей. Следующая по распространенности - опухоль Уортина, которая является двусторонней в 10% случаев. Другие доброкачественные околоушные опухоли - онкоцитома и мономорфная аденома. Мукоэпидермоидная карцинома - распространенная злокачественная опухоль околоушной железы и вторая по распространенности злокачественная опухоль подчелюстной железы после аденокистозной карциномы. Мукоэпидермоидная карцинома может быть высокой и низкой степени злокачественности, в зависимости от численности клеток эпидермоида. Высокозлокачественные опухоли более агрессивны. Другие злокачественные опухоли слюнных желез - аденокистозная карцинома (может проявиться параличом лицевого нерва), ацинозная аденома (двусторонняя в 3% случаев), аденокарцинома и плеоморфная аденома.
Чаще течение болезни бывает бессимптомным, с постепенным увеличением объема образования. Боль и паралич лицевого нерва указывают на злокачественность опухоли. Необходимо полное физикальное исследование, а также рентгенография и КТ/МРТ. Может быть выполнена тонкоигольная биопсия. Если биопсия неинформативна, применяют биопсию околоушной железы, которая эквивалентна удалению поверхностной дольки околоушной железы. Эксцизионной биопсии следует избегать, потому что она может привести к отсеву опухолевых клеток в прилегающую кожу и окружающие ткани.
Лечение - хирургическое. Большинство этих опухолей бывают поверхностными по отношению к лицевому нерву, таким образом может быть выполнена поверхностная паротидэктомия. Для опухолей глубокой доли околоушной железы может быть необходима паротидэктомия. Лицевой нерв сохраняют, если он не поражен опухолью - в таких ситуациях нерв иссекают. Этот дефект можно восполнить с помощью трансплантата нерва, позволяющего улучшить мимическую функцию.
Сосудистые опухоли
Гемангиому считают одной из частых доброкачественных опухолей головы и шеи. Ее необходимо дифференцировать с сосудистой мальформацией. Гемангиому не наблюдают при рождении; она развивается на первом году жизни, подвергается обратному развитию к 5-8 годам в большинстве случаев. Сосудистая мальформация имеется при рождении; она увеличивается в размерах по мере роста ребенка и не подвергается обратному развитию. Гемангиомы имеют плотную структуру, тогда как сосудистые мальформации эластичны и имеют мягкую структуру. Лечение гемангиомы включает наблюдение, если она не повреждает жизненно важные структуры - в таких случаях пациента оперируют, подвергают лазерной коагуляции, склерозированию и стероидной терапии. Сосудистые мальформации ликвидируют подобным образом, кроме того, при этих поражениях используют Nd:YAG лазер.
Другие сосудистые опухоли головы и шеи включают параганглиомы, нехромаффинные параганглиомы, новообразования периферических нервов и липомы. Параганглиома происходит из клеток нервного гребня и является мультицентрической. Параганглии могут быть обнаружены в гортани, дуге аорты, сонной артерии, вагусе и яремно-барабанной области. Эти поражения обычно идентифицируются при обследовании головы и шеи. Исследование больного включает КТ и МРТ с ангиографией. На дооперационном этапе может быть выполнена эмболизация для уменьшения риска интраоперационного кровотечения. Для опухолей каротидного гломуса характерно наличие пульсирующего образования на шее, которое подвижно в латеральном, но не в верхненижнем направлении. Классический вид на артериограмме - расширение бифуркации сонной артерии. Лечение - хирургическое.
Опухоли периферических нервов включают шванному и нейрофиброму. Шванномы - медленно растущие, инкапсулированные опухоли из шванновских клеток; эти клетки являются веретенообразными. Опухоли с большим числом этих клеток классифицируют как Антони тип A, опухоли с небольшим их числом - как Антони тип B. Нейрофибромы являются неинкапсулированными и, следовательно, более трудно отделяемыми от нервов. Они могут изолированными и множественными, ассоциированными с I типом нейрофиброматоза. Лечение - хирургическое.
Комментариев нет:
Отправить комментарий