Предоперационная коррекция коагулопатии имеет большое значение даже в экстренных случаях. Бывает сложно определить, чем вызван дефицит витамина К - плохим питанием, мальабсорбцией, холестазом или нарушением печеночного синтеза. В таких ситуациях назначают витамин К (10 мг внутримышечно) и свежезамороженную плазму. У некоторых пациентов такого лечения бывает недостаточно, чтобы нивелировать коагулопатию. Назначают криопреципитат (10 ед внутривенно перед операцией), который содержит большое количество фибриногена и фактора фон Виллебранда. Введение 1-деамино-8-d-аргинин вазопрессина (0,3 мкг/кг внутривенно) также приводит к высвобождению большого количества эндогенного фактора фон Виллебранда. При тромбоцитопении (число тромбоцитов <20´109/л) следует рассмотреть вопрос о профилактическом переливании тромбоцитов.
Профилактика почечной недостаточности особенно важна при наличии желтухи. Перед операцией следует компенсировать анемию. Большое значение имеет определение волемического статуса. Следует избегать назначения нефротоксических веществ, таких как аминогликозиды или нестероидные противовоспалительные препараты. В послеоперационном периоде необходим учет диуреза с помощью катетера Фолея. Для сохранения почечной функции и снижения эндотоксемии можно применять лактулозу. Для увеличения почечной перфузии применяют низкие дозы допамина. Для пациентов с циррозом часто характерны алкалоз и гипокалиемия, которые необходимо корригировать в предоперационном периоде, чтобы снизить риск аритмии сердца и уменьшить степень энцефалопатии. Рекомендуется также ограничить потребление белка пациентам, получающим лечение лактулозой, однако чрезмерное ограничение может приводить к похуданию.
Наличие асцита может влиять на функцию дыхания, а также повышать риск расхождения операционной раны на брюшной стенке. Асцит следует контролировать в предоперационном периоде путем лапаропарацентеза. Необходимо ограничение приема натрия. При назначении внутривенного введения жидкостей часто происходит повторное накопление асцитической жидкости. Особо следует контролировать внутривенное введение солевых растворов, альбумина или других компонентов крови или свежезамороженной плазмы. В лечении асцита ключевую роль играет применение диуретиков. При этом необходим постоянный мониторинг уровня электролитов и функции почек. При наличии гипонатриемии может потребоваться ограничение приема жидкости.
Надпочечниковая недостаточность
Продолжительный прием глюкокортикоидов при различных воспалительных заболеваниях (астма, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишки) может приводить к подавлению высвобождения гипоталамусом кортикотропин-релизинг-гормона и высвобождения гипофизом кортикотропина, известного также как адренокортикотропный гормон. Это приводит к снижению продукции кортизола надпочечниками, в особенности если происходит внезапная отмена или снижение дозы глюкокортикоидов перед операцией. Любые амбулаторные дозы выше 30 мг гидрокортизона или 7,5 мг преднизолона превышают суточные потребности организма, вследствие чего пациент попадает в группу риска надпочечниковой недостаточности. Интраназальное, ингаляционное и местное применение глюкокортикоидов снижает риск надпочечниковой недостаточности. У пациентов, принимавших пероральные глюкокортикоиды год или более, после отмены до 9 мес могут сохраняться признаки частичной надпочечниковой недостаточности. Короткие курсы пероральных глюкокортикоидов в целом не приводят к клинически выраженному подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Надпочечниковая недостаточность может протекать бессимптомно, с небольшими неспецифическими жалобами или в виде состояния слабости и гипотонии. Капельное внутривенное введение гидрокортизона со скоростью 10 мг/ч или 100 мг каждые 8 ч обеспечивает адекватную заместительную терапию для пациентов, которым планируют крупные оперативные вмешательства. Заместительную терапию постепенно уменьшают приблизительно к 20% в день по мере стихания последствий операционного стресса.
Гипертиреоз
Гипертиреоз на фоне стресса, вызванного операцией, инфекционными осложнениями или на фоне приема йода может перейти в тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз считают экстренным медицинским состоянием с тяжелым течением и значительной летальностью. При развитии тиреотоксического криза необходимо сразу же назначить антитиреоидные препараты. Пропилтиоурацил (препарат на основе тиомочевины) - препарат выбора. Назначают внутрь однократно в дозе 1 г, с последующим приемом от 100 до 300 мг каждые 8 ч перорально или через назогастральный зонд. Такое лечение позволяет уменьшить синтез тиреоидных гормонов и предотвратить периферическое превращение Т4 в биологически более активный Т3. Глюкокортикоиды (гидрокортизон) вводят внутривенно по 100 мг каждые 8 ч, что также помогает снизить периферическую конверсию Т4. Йод вводят через час после приема препаратов тиомочевины для предотвращения высвобождения Т4. Гиперадренергические симптомы, такие как сердечная недостаточность с большим сердечным выбросом, наилучшим образом ликвидируют при помощи b-адреноблокаторов при постоянном мониторинге. Поддерживающие мероприятия направлены на снижение температуры тела и предотвращение рвоты. Следует избегать назначения ацетилсалициловой кислоты, поскольку салицилаты способны быстро повышать уровень свободных тиреоидных гормонов. Для снижения температуры предпочтительнее использовать парацетамол и охлаждающее покрывало.
Злоупотребление алкоголем
Рядом исследований, проведенных на протяжении последних лет, показано трехкратное увеличение послеоперационных осложнений у пациентов, злоупотребляющих алкоголем (выпивающих более 60 г этанола в день). Наиболее частое осложнение у таких пациентов в связи с прекращением приема алкоголя на время госпитализации, - алкогольный делирий. Слабо выраженные симптомы утомляемости и тревожности, связанные с легким абстинентным синдромом, могут нарастать до появления галлюцинаций, жара, дезориентации, а в редких случаях даже приводят к смерти. Таким пациентам показано лечение седативными препаратами, обычно бензодиазепинами. Для профилактики энцефалопатии Вернике и синдрома Корсакова пациенты должны ежедневно получать парентерально 100 мг тиамина, или хотя бы в первый день госпитализации, причем тиамин необходимо ввести до назначения глюкозы. От приема тиамина внутрь следует отказаться, вследствие малой абсорбции препарата в присутствии алкоголя. Введение глюкозы пациентам с дефицитом тиамина может еще более истощить резервы тиамина в организме и тем самым привести к резкому прогрессированию энцефалопатии Вернике. Пациентам с алкогольной зависимостью следует назначить регулярную мультивитаминную поддержку, поскольку для них характерен дефицит фолиевой кислоты и жирорастворимых витаминов.
Комментариев нет:
Отправить комментарий