При нарушениях почечного кровотока путем реваскуляризации можно улучшить состояние больных с вазоренальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью ишемического генеза.
При стенозе почечных артерий активируется ренин-ангиотензиновая система, что приводит к артериальной гипертензии. Ренин - это фермент, вырабатываемый юкстагломерулярными клетками приносящих артериол почек. При снижении почечного кровотока ренин высвобождается в почечные вены. Под действием ренина в плазме образуется ангиотензин I, который в сосудистом русле легких под действием ангиотензин-превращающего фермента превращается в ангиотензин II. АПФ ингибируется каптоприлом. Ангиотензин II сам служит вазоконстриктором. Кроме того, он стимулирует высвобождение альдостерона. Стеноз почечной артерии чаще выявляют в молодом возрасте, на его долю приходится до 7% от всех гипертензий, причем этот вид гипертензии плохо поддается медикаментозному лечению. При стенозе почечных артерий в эпигастрии может выслушиваться систолический шум. Наиболее часто стеноз почечной артерии бывает следствием атеросклероза, однако в молодом возрасте его причиной может быть фибромускулярная дисплазия. Дифференциальную диагностику следует проводить с артериальной гипертонией, обусловленной другим заболеванием, также требующей хирургического лечения: с первичным гиперальдостеронизмом, феохромоцитомой, коарктацией аорты, гипертиреозом, болезнью Кушинга, а также с односторонней паренхиматозной болезнью почек (сморщенной почкой). Однако почти в 90% случаев гипертония? «эссенциальная».
Среди методов диагностики следует выполнить радионуклидное сканирование почек с каптоприлом, и если его результаты положительны, то необходимо выполнить МР-ангиографию, позволяющую можно выявить стеноз почечной артерии.
Хроническая почечная недостаточность обычно обусловлена первичным заболеванием почек, однако у некоторых пациентов она возникает под влиянием экстраренальных факторов, к каковым относится и стеноз почечных артерий. Необходимо выявить таких пациентов, поскольку ликвидация стеноза позволяет избежать гемодиализа. В общем всем пациентам с уровнем креатинина, превышающим 2 мг, для исключения стеноза почечных артерий следует выполнять МР-артериографию.
В настоящее время при стенозе почечной артерии в основном выполняется ангиопластика и/или стентирование, эти операции сопровождаются меньшим числом осложнений и меньшей смертностью, чем прямая аорто-почечная реваскуляризация. Лучше результаты ангиопластики и стентирования при стенозах средней части почечной артерии, хотя баллонной ангиопластике поддаются и устьевые стенозы почечной артерии. Хирургическая реваскуляризация путем прямой эндартерэктомии или шунтирования между аортой и дистальным сегментом почечной артерии показана при невозможности ангиопластики или у молодых пациентов, имеющих небольшое число факторов риска.
У некоторых пациентов имеется выраженный кальциноз аорты. В этом случае шунтирование выполняется от селезеночной или гастродуоденальной артерии. В некоторых случаях, при одновременном аортобедренном шунтировании по поводу облитерирующего заболевания аорты или протезировании ее аневризмы, реваскуляризация почечной артерии осуществляется путем формирования анастомоза между дополнительной ветвью аортобедренного протеза и дистальным сегментом почечной артерии. В случае успешной реваскуляризации как с помощью операции, так и с помощью ангиопластики или стентирования, в 80-90% случаев удается уменьшить выраженность реноваскулярной гипертензии. При хронической почечной недостаточности, обусловленной стенозом почечной артерии, в 70% наблюдений удается стабилизировать или улучшить функцию почек.
Комментариев нет:
Отправить комментарий