Важным моментом следует признать внесение пациентов в клинические протоколы при раке. Это позволяет использовать менее агрессивные подходы ведения больных под эгидой программ с тщательным мониторингом лечения новообразований.
Клинические протоколы при раке прямой кишки. Хотя выполнение низкой передней резекции с последующей реконструкцией позволяет добиться лучших результатов в сравнении с локальной резекцией, такой подход объективно сопровождается большей степенью инвазивности и показателями летальности, чем локальная резекция. Аспекты использования предоперационного и послеоперационного применения химиолучевой терапии, которые были разработаны в рамках Национальной хирургической адъювантной программы молочной железы и кишечника (NSABP), должны быть обсуждены непосредственно с пациентом. Пациенты со стадиями заболевания Т3 и Т4, могут быть рассмотрены в качестве кандидатов для проведения предоперационной химиолучевой подготовки с последующим выполнением резекции. При тщательном внимании к деталям предоперационная лучевая терапия у таких пациентов позволяет выполнить сфинктерсохраняющую операцию. Необходимость выведения илеоили колостомы определяется интраоперационной ситуацией и мнением хирурга. Этот момент весьма важен, так как он помогает избежать в последующим серьезных проблем с анастомозом. Однако не следует забывать, что адекватно выполненная резекция приносит лучшие результаты в лечении рака прямой кишки. Недавние исследования продемонстрировали, что включение в предоперационную подготовку лучевой терапии приводит к значительному увеличению выживаемости. Использование лучевой терапии в послеоперационном периоде также продемонстрировало улучшение показателей выживаемости.
Одним из основных онкологических заболеваний, с которым может встретиться общий хирург, является рак молочной железы. На хирурга возложена большая ответственность в определении предварительного диагноза, получении адекватного материала после проведения эксцизионной биопсии и установлении наличия или отсутствия поражения метастазами лимфатических узлов с целью выявить необходимость проведения лимфаденэктомии. Обсуждение пациентки проводит онкологическая комиссия с участием онколога и лучевого терапевта, возможно, даже с протоколированием итогов заседания медсестрой. На основе стадии заболевания комиссия выносит рекомендации по дальнейшему ведению больной.
Обычно больные раком прямой кишки являются кандидатами для проведения адъювантной терапии. Поэтому, конечно, таких больных следует вносить в клинические протоколы исследования. Как правило, это определяет онкологическая комиссия по данным лабораторных методов исследований при уточненных деталях заболевания.
У пациентов с поражением области шеи и головы сочетание данных эндоскопии, биопсии и определение стадии заболевания точно позволяют сформировать лечение и влияют на результаты лечения. На ранних стадиях заболевания возможно выполнение изолированного хирургического вмешательства либо в сочетании с лучевой терапией. III и IV стадии заболевания, как правило, требуют использования химиотерапии. Таких пациентов, как правило, ведут согласно клиническим протоколам лечения, которые помогают онкологам и лучевым терапевтам оптимизировать тактику ведения, ввести единый логичный стандарт и уменьшить токсическое действие препаратов. Важно помнить об уровне качества жизни пациентов с сочетанным заболеванием и прилагать все усилия по его оптимизации. Несмотря на улучшение результатов лечения после комбинированной терапии, эти программы все же сопровождаются развитием токсических осложнений и снижением качества жизни.
Сходным образом обследование больных раком пищевода должно включать эндоскопическое исследование (которое в настоящее время дополняют эндо-УЗИ) для определения глубины поражения, а также с возможным привлечением рентгенологических методов, оценки протяженности новообразования и возможной инвазии в средостение. На основе многочисленных исследований решается вопрос об использовании неоадъювантной или комбинированной терапии либо в послеоперационном периоде химиолучевой терапии. На сегодняшний день создание оптимальной программы лечения продолжается. Как правило, такие пациенты нуждаются в эзофагэктомии из правого торакоабдоминального доступа по Айвору-Льюису, либо из трансхиатального доступа по Болтону. Больные с более дистальной локализацией поражения могут быть оперированы из левого торакоабдоминального доступа. При поражении опухолью дистального отдела пищевода и переходе на проксимальный отдел желудка необходима резекция дистального отдела пищевода с проксимальным отделом желудка и удалением регионарных лимфатических узлов. В качестве хирургического доступа может быть использован абдоминальный или торако-абдоминальный доступ. В этой ситуации использование неоадъювантной терапии выглядит весьма многообещающе, но до сих пор эффективность такого подхода устанавливается в продолжающемся клиническом исследовании. Совместная работа гастроэнтерологов (особенно тех, кто владеет техникой эндо-УЗИ) и рентгенологов, которые уделяют большое внимание возможному поражению медиастинальных лимфатических узлов, является залогом точного установления стадии заболевания.
Для успешного ведения пациентов с опухолевым поражением области шеи, головы, пищевода, желудка или поджелудочной железы очень важно оценивать нутритивный статус. Часто такие больные имеют выраженный дефицит массы тела, достигающий 10% и более первоначальной массы. Эти особенности могут внести дополнительные коррективы в тактику ведения пациентов (например, дополнительное питание через еюностому или гастростому, в зависимости от первичной локализации процесса). Осуществление питания таких пациентов через желудочно-кишечный тракт гораздо предпочтительнее, чем использование внутривенных способов нутритивной поддержки.
Пациенты с заболеванием поджелудочной железы и гепатобилиарного тракта составляют обширную группу, которая может стать настоящим испытанием для хирурга. Эта категория на самом деле требует междисциплинарного и разностороннего подхода, с привлечением не только хирургов, гастроэнтерологов и рентгенологов, но и консультации онкологов совместно с лучевыми терапевтами. Опухоли поджелудочной железы, пожалуй, все еще остаются одними из наиболее грозных заболеваний, характеризующихся поздним обращением к врачу, несвоевременной диагностикой и началом лечения. При раннем выявлении признаков заболевания, которое подтвердилось при ЭРХПГ и рентгенологических исследованиях, больных можно рассматривать в качестве кандидатов для включения в протокол неоадъювантной терапии (лапароскопическое исследование, формирование еюностомы или гастростомы и в последующем проведение химиолучевой терапии в качестве подготовительного этапа перед выполнением резекции). Необходимо отметить, что эта группа пациентов находится в клиническом исследовании, и нет убедительных данных в преимуществе использования неоадъювантной терапии в данной ситуации. Однако в более запущенных случаях заболевания такой подход имеет преимущество. Проведение резекции поджелудочной железы с последующим курсом послеоперационной терапии согласно протоколу на ранних стадиях заболевания считается оптимальным и может показывать отличные результаты лечения. В ряде клиник с большим опытом лечения такого контингента больных достигнуты показатели выживаемости 18-20% и более, тогда как в общей больничной сети эти цифры составляют около 5%. По-видимому, несмотря на огромное влияние стадии заболевания на конечный прогноз, все же нельзя сбрасывать со счетов влияние на результат личного опыта хирургов и их команды.
Комментариев нет:
Отправить комментарий