Механизмы повреждения поджелудочной железы
Резкое торможение - главный механизм тупой травмы поджелудочной железы. Повреждения могут быть изолированными, но чаще сочетаются с повреждениями соседних органов - двенадцатиперстной кишки, желудка, тонкой кишки. При тупых травмах из-за близкого расположения к позвоночнику чаще страдает тело железы.
Диагностика повреждений поджелудочной железы
Повреждение поджелудочной железы следует подозревать у всех пациентов с проникающим ранением туловища (особенно если входное отверстие приходится на область передней брюшной стенки), а также у всех пострадавших с тупой сдавливающей травмой верхней части живота. В раннем исследовании J.A. Moretz с коллегами обнаружили, что при повреждении поджелудочной железы активность амилазы в сыворотке крови может оставаться в пределах нормы.
В более поздних исследованиях T. Takashima с соавт. ретроспективно проанализировали диагностическую ценность определения активности амилазы в сыворотке крови при поступлении. Исследование включило 73 пациентов с тупой травмой поджелудочной железы, лечившихся в одном лечебном учреждении за период более 16 лет. У 61 пациента этой группы (84%) было обнаружено повышение активности амилазы. Интересно, что показатель достигал патологического уровня у всех пострадавших, поступивших более чем через 3 ч после травмы.
Наиболее предпочтительный метод исследования - КТ с внутривенным усилением. КТ-признаки повреждения поджелудочной железы включают наличие свободной жидкости в брюшной полости, малом сальнике или забрюшинном пространстве, отёк поджелудочной железы или опухолевидное образование, а также изменения перипанкреатической клетчатки. Наличие жидкости в малом сальнике между поджелудочной железой и селезёночной веной служит надёжным признаком тупой травмы поджелудочной железы. C.J. Sivit и M.R. Eichelberger, однако, сообщили, что жидкость, выделяемая поджелудочной железой и селезёночной веной, редко является единственным КТ-признаком повреждения. Следует учитывать, что многие из перечисленных симптомов сопровождают и острый панкреатит. Острый панкреатит, в свою очередь, может возникать в результате тупой травмы живота. Есть данные, что при КТ существует тенденция к гиподиагностике повреждений поджелудочной железы. R. Akhrass с соавт. оценили клиническое течение повреждения поджелудочной железы у 72 пациентов, поступивших в стационар за 10-летний период. Семнадцати из этих больных была выполнена КТ как часть начального обследования; у 9 пациентов каких-либо отклонений не было выявлено. Лапаротомия была выполнена в 8 случаях, преимущественно при подозрениях на сочетанное повреждение селезёнки. У 3 пациентов было обнаружено повреждение поджелудочной железы, требующее дистальной панкреатэктомии.
Недавно при обследовании пациентов с подозрением на травму поджелудочной железы стали использовать неинвазивные визуализирующие методы исследования, например магнитно-резонансную панкреатографию. Увеличение опыта применения этого метода, возможно, позволит точнее оценивать целостность протоков поджелудочной железы.
Классификация повреждений поджелудочной железы
C.E. Lucas в ранней публикации указал, что лечение следует формулировать в соответствии с типом повреждения поджелудочной железы. Все повреждения разделяют на 3 группы:
- I степень - поверхностная контузия с минимальными повреждениями;
- II степень - глубокий разрыв паренхимы поджелудочной железы;
- III степень - повреждение головки поджелудочной железы.
Более сложная классификация, учитывающая сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки, предложенная C.F. Frey и J.W. Wardell, представлена в табл. 14.2. Наиболее часто травмируемое место - соединение шейки и тела поджелудочной железы. Частота повреждений различных участков поджелудочной железы представлена на рис. 14.6.
Классификация повреждений поджелудочной железы, предложенная C.F. Frey и J.W. Wardell
Повреждение поджелудочной железы
Класс I
Повреждение капсулы, незначительное повреждение железы (P1)
Класс II
Частичное или полное пересечение протока тела или хвоста поджелудочной железы (P2)
Класс III
Повреждение крупного жёлчного протока с вовлечением головки поджелудочной железы или протока поджелудочной железы (P3)
Лечение повреждений поджелудочной железы
В крупном ретроспективном анализе случаев травмы поджелудочной железы (материалы получены из шести госпиталей) E. Bradley с коллегами продемонстрировали существенную корреляцию между связанными с поджелудочной железой осложнениями и повреждением её протока. Поздняя диагностика и лечение влекут за собой тяжёлые последствия. КТ не всегда эффективна в диагностике повреждений вирсунгова протока, в таких случаях целесообразнее использовать ЭРХПГ. Если проток интактен, т.е. при изолированном повреждении паренхимы поджелудочной железы, возможно консервативное лечение.
Оперативное лечение повреждений поджелудочной железы
Основной метод лечения повреждений поджелудочной железы - хирургическое вмешательство. Важный момент - обеспечение хорошего доступа, дающего возможность провести полноценную ревизию. Оптимален доступ в малый сальник через окно, создаваемое в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки. Обязательный этап - мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, позволяющая пропальпировать головку поджелудочной железы. Необходимо полностью осмотреть основание брыжейки поперечной ободочной кишки для исключения ретроперитонеального кровотечения. Отсутствие каких-либо признаков кровоизлияния над поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой ставит диагноз повреждения поджелудочной железы под сомнение.
Из 152 пациентов с травмой поджелудочной железы и признаками острого живота, участвовавших в исследовании за 5-летний период, у 63 было зафиксировано огнестрельное ранение, у 66 - колотое, а у 23 - тупая травма. Основой лечения была ревизия (лапаротомия) с последующим дренированием места повреждения поджелудочной железы. Летальность в этой группе составила после огнестрельного повреждения 8%, после колотого ранения - 2%, после тупой травмы - 10%. Большинство летальных исходов было обусловлено тяжестью сопутствующих повреждений. Доля пациентов с формированием свищей поджелудочной железы в трёх группах была равна соответственно 14, 9 и 13%. Авторы заключили, что при повреждении поджелудочной железы оправдано консервативное хирургическое дренирование, а не резекция. Эта крупная современная публикация поддерживает лечебную тактику, предложенную C.E. Lucas для повреждений I степени, т.е. пассивное закрытое дренирование с применением широкопросветных дренажных трубок.
Подобные рекомендации на основе протоколов, разработанных во время лечения 124 пациентов с повреждениями печени в Университете Теннеси, при проксимальных повреждениях поджелудочной железы также пропагандируют лишь простое дренирование. В этом исследовании проксимальные повреждения были обнаружены у 37 пациентов (30%). Частота осложнений, связанных с поджелудочной железой, была равна 11% (преимущественно отмечено образование свищей). Из 87 дистальных повреждений целостность протока поджелудочной железы не была доказана в 54 случаях (62%). При высокой вероятности пересечения протока была выполнена дистальная панкреатэктомия.
Как осложнение простого дренирования при повреждениях головки поджелудочной железы возникает постоянный свищ, поэтому хирургической альтернативой может служить дренирование головки в отключённую по Ру петлю тощей кишки с использованием модифицированной операции C.B. Puestow, описанной P.F. Partington и R.E.L. Rochelle.
M. Moncure и W.A. Goins описали свой 6-летний опыт последовательного наблюдения 44 пациентов с повреждением поджелудочной железы, из которых большинство случаев составляли проникающие травмы живота. Повреждения поджелудочной железы I класса наблюдали у 55% пациентов; им всем было выполнено простое дренирование. Повреждения II степени были зафиксированы у 18% больных, III степени - у 21%. При сопутствующих травмах двенадцатиперстной кишки в 21% случаев был выполнен первичный шов, более сложный метод отключения двенадцатиперстной кишки использовали у 20% больных. Наиболее частыми осложнениями в наблюдении стали внутрибрюшной абсцесс (31%) и свищ поджелудочной железы (16%). Μ.Η. Craig с коллегами сообщили об аналогичных результатах, полученных при наблюдении 13 пациентов с тупой травмой поджелудочной железы за 10-летний период.
Тяжёлые повреждения III степени по C.E. Lucas, включая травмы головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и дистальных жёлчных протоков, - серьёзная проблема. К счастью, они сравнительно редки - на их долю приходится примерно 5% всех повреждений двенадцатиперстной кишки. Рану двенадцатиперстной кишки можно ушить первично или дренировать в отключённую по Ру петлю тощей кишки. Повреждения жёлчных протоков ушивают первично на T-образном дренаже либо также дренируют в отключённую по Ру петлю тощей кишки. Лоскут брюшины желудка используют для защиты линии швов культи поджелудочной железы. Множество оперативных методик, описываемых при этих сложных повреждениях, указывает на то, что лечение в каждом случае должно быть индивидуальным; ни одну изолированную операцию, вероятно, нельзя считать универсально применимой и успешной.
Осложнения повреждений поджелудочной железы
Специфические осложнения включают абсцесс поджелудочной железы, свищ и псевдокисту. Принципы лечения повреждений поджелудочной железы аналогичны таковым при лечении панкреатита или при операциях на поджелудочной железе. Группа из Кейптауна сообщила, что из 64 пациентов с травмой поджелудочной железы псевдокисты развились у 15 больных, т.е. в 23% случаев. Эндоскопическая панкреатография продемонстрировала повреждение протоков у 8 пациентов. Пациентам с псевдокистами, связанными с повреждением дистальных протоков, успешно выполнили чрескожное дренирование с аспирацией. Троим пациентам с повреждением протоков в области шейки и тела железы выполнили дистальную панкреатэктомию. Псевдокисты, связанные с повреждением протоков головки, дренировали в просвет отключённой по Ру петли кишки при цистоеюностомии. Можно сделать заключение, что травматические псевдокисты поджелудочной железы, сопровождаемые повреждением периферического протока, способны разрешаться спонтанно, тогда как при вовлечении проксимального протока необходимо хирургическое вмешательство. Лечение посттравматических псевдокист основано на принципах лечения подобных осложнений после воспаления железы. В настоящее время появляется всё больше данных об успешном применении эндоскопического внутреннего дренирования в лечении псевдокист, осложняющих хронический панкреатит. Менее вероятно, однако, что этот способ подходит для лечения острых поствоспалительных псевдокист.
Частота возникновения свищей поджелудочной железы после хирургического вмешательства по поводу травмы зависит от типа операции: она выше при дренирующих операциях, чем при выполнении резекции. Воспаление поджелудочной железы после травмы протекает аналогично острому билиарному или алкогольному панкреатиту, но с большей частотой развития местных осложнений, например псевдокист, что, возможно, связано с природой разрыва протока при травме.
Комментариев нет:
Отправить комментарий