Распространённость повреждений жёлчных протоков
Публикуемая частота повреждений внепечёночных жёлчных протоков при травме живота варьирует от 1 до 5% . При наблюдении 5070 пациентов с тупой травмой и проникающими ранениями брюшной полости I. Penn обнаружил, что частота повреждения жёлчного пузыря составляет 1,9% . C.A. Soderstrom с соавт. описали 32 пациентов (2,1%) с повреждением жёлчного пузыря в группе из 1449 больных с травмой живота, подвергшихся диагностической лапаротомии . В последующем обзоре 949 лапаротомий по поводу травмы было обнаружено 32 повреждения жёлчного пузыря (3,4%) и 5 повреждений общего жёлчного протока (0,5%) . P. Burgess и R.L. Fulton сообщили, что в течение 5-летнего периода у 24 из 184 пациентов с травмой живота было выявлено повреждение внепечёночных жёлчных протоков или жёлчного пузыря, а также печени . Авторы установили, что эти повреждения часто сочетались с тяжёлой травмой печени с множественными повреждениями других органов. D.L. Dawson с коллегами провели обозрение результатов лечения всех пациентов с повреждением ворот печени, поступивших в травматологический центр первого уровня в Сиэтле в течение 11 лет . Общее число больных с повреждением портальной триады составило 21 (0,21% из 10 500 поступивших пациентов), из них 11 человек (52%) умерли. У четырёх из этих пациентов было обнаружено изолированное повреждение внепечёночных жёлчных протоков. Повреждения воротной вены или печёночной артерии (изолированные или в сочетании с повреждением внепечёночных жёлчных протоков) сопровождались наихудшим прогнозом. Известно, что ни в одном случае из 21 диагноз не был установлен до операции.
Соотношение мужчин и женщин с повреждением внепечёночных жёлчных протоков составляет, согласно большинству исследований, примерно 5:1 . Однако P.G. Bade с коллегами сообщили, что это соотношение равно 25:1, отмечая большее число повреждений при ножевых ранениях, наблюдаемое в южно-африканской популяции . В большинстве публикаций средний возраст пострадавших был равен 30 годам , хотя существуют многочисленные сообщения о подобных повреждениях у детей.
Классификация повреждений жёлчных протоков
Жёлчный пузырь - наиболее часто повреждаемый отдел внепечёночных жёлчных путей. Самое крупное опубликованное исследование повреждений внепечёночных жёлчных протоков включало 53 пациентов, из которых у 45 (85%) было подтверждённое повреждение жёлчного пузыря, а у восьми (15%) - жёлчных протоков . A. Kitahama с коллегами сообщили о том, что жёлчный пузырь был вовлечён у 32 пациентов (80%) из 40, тогда как травма протоков была обнаружена у 12 больных (30%) . У некоторых пациентов повреждения были множественными.
Повреждения жёлчного протока при тупой травме живота принято разделять на контузию, разрыв или перфорацию. К этим трём основным типам повреждения I. Penn добавил травматический холецистит . Наиболее распространённый тип повреждения жёлчного пузыря - перфорация. Отрывом жёлчного пузыря считают частичное или полное отделение органа от его печёночного ложа с сохранением пузырного протока либо полное отделение органа от всех фиксирующих образований, когда жёлчный пузырь свободно лежит в брюшной полости. О контузиях, вероятно, сообщают реже, чем они происходят, поскольку это состояние распознают лишь интраоперационно. В большинстве случаев контузия жёлчного пузыря разрешается без дальнейших осложнений. Допускают, однако, что интрамуральная гематома способна вызывать некроз стенки жёлчного пузыря с последующей перфорацией. Существуют публикации об отсроченном разрыве жёлчного пузыря . Вполне возможно, что к такому осложнению может приводить именно контузия.
Повреждение жёлчных протоков классифицируют по локализации и степени пересечения (полное или частичное). Частичные повреждения протока часто относят к «касательным» ранам. При проникающих ранениях может быть травмирован любой отдел внепечёночных жёлчных путей, тогда как при тупой травме обычно страдает область слияния правого и левого печёночных протоков, а также дистальный отдел общего жёлчного протока.
Изолированные повреждения внепечёночных жёлчных путей крайне редки. Подавляющее большинство повреждений сочетается с травмой печени. Повреждение печени в 80% случаев сопровождается травмой двенадцатиперстной кишки, желудка, толстой кишки или поджелудочной железы. Сочетанное повреждение сосудов наблюдают сравнительно редко, однако о вовлечении нижней полой и воротной вен сообщают чаще, чем о травме печёночной артерии, почечных сосудов или аорты.
Проявления и диагностика повреждений жёлчных протоков
Клинические проявления повреждений жёлчных протоков разделяют на 2 большие группы. К первой группе относят признаки, выявляемые при поступлении или интраоперационно (ранние проявления). В этом случае у пациентов диагностируют гиповолемический шок или симптомы острого живота. Вторая группа объединяет признаки, выявляемые через 24 ч и позднее (отсроченные проявления). Доля таких случаев в обзоре объединённых наблюдений составляет более половины (53,2%) всех повреждение жёлчных путей . Выделяют ещё и третью категорию пациентов. Она включает тех больных, у которых повреждение жёлчных протоков проявляется обструктивной желтухой через месяцы и даже годы после первичной травмы (поздние проявления) . В этом случае травма жёлчных протоков всегда изолированная. Ухудшение кровоснабжения протока может возникать в момент первичного повреждения или во время операции при выполнении приёма Прингла. Оно способно приводить к развитию поздних стриктур жёлчных протоков . M.D. Bourque с соавт. сообщили, что задержка от момента клинических проявлений до хирургического вмешательства при изолированных повреждениях жёлчных протоков составляет в среднем 18 дней с разбросом от нескольких часов до 60 сут . F. Michelassi и J.H.C. Ranson установили, что повреждения жёлчных путей не были распознаны при первой операции у 11 из 91 пациента (12%) с травмой внепечёночных жёлчных протоков . D.L. Dawson и G.J. Jurkovich сообщили, что при первой операции доля пропущенных повреждений жёлчных протоков составила 41% .
Если для лечения травмы живота выбирают консервативную тактику, заподозрить повреждение внепечёночных жёлчных протоков позволяет обнаружение при КТ признаков центрального повреждения печени с вовлечением ворот или головки поджелудочной железы, выявление скоплений жидкости в подпечёночном пространстве или перипортального следа гематомы . Предпочтительный диагностический метод - ЭРХПГ. При идентификации повреждения жёлчных протоков возможно выполнение эндоскопического стентирования .
Заподозрить повреждение жёлчных протоков во время операции также позволяют некоторые признаки, например наличие свободной жёлчи в брюшной полости или жёлчное окрашивание печёночно-двенадцатиперстной связки и забрюшинных тканей . При проникающих ранениях ворот печени необходим тщательный осмотр. Если при общепринятой ревизии повреждение протоков не обнаруживают, выполняют тонкоигольную интраоперационную холангиографию через жёлчный пузырь или общий жёлчный проток. Холангиографию пузырного протока можно выполнять также и после холецистэктомии по поводу травматического повреждения жёлчного пузыря во избежание пропуска сопутствующей травмы жёлчных путей .
При тупой травме живота киническая картина пропущенного повреждения внепечёночных жёлчных протоков аналогична признакам жёлчеистечения после холецистэктомии. Пациентов беспокоят желтуха, вздутие живота, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, невыраженная лихорадка или потеря массы тела.
Оперативное лечение повреждений жёлчных протоков
У большинства пациентов с повреждением внепечёночных жёлчных протоков обнаруживают картину геморрагического шока, поэтому приоритетным мероприятием при лапаротомии служит идентификация источника и остановка кровотечения . При повреждении жёлчного пузыря лучше всего выполнять холецистэктомию. Описан первичный шов чистого, частично или полностью пересечённого общего жёлчного протока с использованием рассасывающегося шовного материала, например 4/0 полидиоксанона на T-образном дренаже, вставленном через отдельный холедохотомический разрез. Этот тип реконструкции, однако, нельзя применять при наличии симптомов контузии протока, повреждения его стенки или травмы печёночной артерии, поскольку возможно увеличение риска позднего развития ишемических стриктур. Самый безопасный способ оперативного лечения - наложение билиоэнтерального анастомоза с отключённой по Ру петлёй тощей кишки, т.е. формирование холедохоеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза аналогично ятрогенным повреждениям жёлчных путей .
Исход повреждений жёлчных протоков
Летальность при наличии сопутствующих повреждений достигает 10% . Инфекция и истечение жёлчи составляют большую часть ранних осложнений и могут потребовать оперативного вмешательства. Поздние осложнения после реконструкции травматических повреждений жёлчных протоков редки; желтуха или эпизоды восходящего холангита указывают на стриктуры жёлчных путей.
Комментариев нет:
Отправить комментарий