Разрыв селезенки

Подход к лечению разрывов селезенки радикально изменился в течение последних лет в связи с тем, что представления о выраженной постспленэктомической инфекции сформировали философию сохранения селезенки. Это особенно наглядно при тупой травме живота у взрослых, к которым хирурги применили уроки консервативного лечения повреждений селезенки из педиатрической практики. Гемодинамически стабильным пациентам для оценки тяжести тупой травмы живота проводят КТ. Повреждения селезенки оценивают по шкале, от I (ограниченный разрыв или подкапсульная гематома) до V (массивное повреждение сосудов в воротах селезенки). Когда установлено повреждение селезенки, выполняют более тонкие КТ-срезы для точного определения повреждения и выявления экстравазации контрастного препарата.

Классификация повреждений селезенки

I

• Гематома - подкапсульная, <10% площади поверхности
• Разрыв капсулы

II

Гематома  - подкапсульная, 10-50% площади поверхности; паренхиматозная, 50% площади поверхности или распространяющаяся; разорвавшаяся подкапсульная или паренхиматозная гематома

III

Разрыв - паренхиматозная гематома >5 см или распространяющаяся >3 см в паренхиму или с вовлечением трабекулярных сосудов

IV

Разрыв с вовлечением сегментарных или воротных сосудов селезенки, приводящий к значительной деваскуляризации (>25% селезенки)

V

• Полный разрыв селезенки
• Разрыв сосудов ворот селезенки, приводящий к ее полной деваскуляризации

Лечение разрыва селезенки

Консервативное лечение повреждений селезенки возможно, когда пациент гемодинамически стабилен, при КТ не выявляют других повреждений внутренних органов, которые потребуют лапаротомии, повреждение сосудов ворот селезенки неполное, и потребность в гемотрансфузии минимальна. Такой подход может быть применен даже в случае сопутствующего заболевания, такого как мононуклеоз или ВИЧ-инфекция. Протокол консервативного лечения включает строгий постельный режим, наблюдение с постоянным мониторингом и периодическим обследованием брюшной полости и частое определение уровня гематокрита. Если при КТ возникает подозрение на активную экстравазазию внутривенно вводимого контрастного препарата из селезенки, или распространение контрастного препарата в пределах паренхимы (вероятна псевдоаневризма), стабильным пациентам в качестве альтернативы может быть выполнена чрескожная эмболизация под ангиографическим контролем. Однако интенсивное неограниченное кровоизлияние должно, вероятно, подтолкнуть к выполнению лапаротомии, за исключением доступной возможности проведения немедленной эмболизации. Повторную КТ проводят в последующие дни для оценки изменения клинического состояния или для повторной оценки более тяжелых повреждений (например, III и IV степени). Если примененный подход оказывается успешным, следующую КТ выполняют через 6-8 нед чтобы оценить степень заживления, распознать образование псевдокисты и разрешить безопасное возвращение к контактным видам спорта или активной деятельности (лабораторные данные указывают на нормальную прочность рубца в месте разрыва через 6 нед).

В некоторых современных исследованиях посвященных тупой травме селезенки, удается сохранить орган примерно в 70% наблюдений. Более того, согласно некоторым сообщениям, эффективность консервативного лечения (неоперативного лечения) у специально отобранных больных (среди отобранных пациентов) достигает 90-98%, несмотря на возраст и неврологические нарушения. Консервативное лечение применимо к повреждениям III и IV степени, хотя для таких разрывов характерна потребность в эмболизации и лапаротомии. Опыт Пачтера указывает на устойчивую частоту спленэктомий в течение последних двух десятилетий, хотя консервативное лечение взрослых с травмами селезенки возросло в течение этого времени с 13 до 54% в группе с соответствующим снижением частоты ушивания селезенки. Интересно, что в тех же исследованиях 15 из 16 инфекционных осложнений развились среди пациентов, перенесших спленэктомию, которые составили лишь четверть всех обследованных.

Если тупой травме живота сопутствует гемодинамическая нестабильность, необходима экстренная лапаротомия. Ушивание селезенки может быть выполнено одним из многочисленных способов. Эти способы включают местное применение гемостатиков, прямое сдавление, электрокоагуляцию, коагуляцию аргон-плазменным потоком, прошивание, фибриновый клей, тампонаду сальником или биопротезом (например, полиглактиновая сеть) и резекция селезенки (по возможности с использованием радиочастотной технологии). Наиболее важный этап при ушивании селезенки - ее полная мобилизация для всесторонней экспозиции. Необходимо отметить, что наличие множественных повреждений, гемодинамическая нестабильность или размозженная, деваскуляризованная селезенка все же требуют спленэктомии.

Пациенты с проникающими ранениями брюшной полости подвергаются лапаротомии по клиническим показаниям и в соответствии с практикой, принятой в клинике. Это обычно подразумевает операции при огнестрельных ранениях и выборочные диагностические лапаротомии при колотых ранениях. При проникающих ранениях в отношении ушивания селезенки и спленэктомии применяют те же принципы, что и при тупой травме. Если нет клинических показаний к выполнению лапаротомии при колотой ране, однако проекция раны подразумевает потенциальное повреждение селезенки, можно выполнить КТ и проводить лечение разрыва селезенки, как описано выше.

Частота выраженной постспленэктомической инфекции после операций по поводу травматического разрыва селезенки, по-видимому, ниже, чем при гематологических заболеваниях. Некоторые исследователи приписывают этот феномен спленозу - аутотрансплантации селезеночной ткани на поверхность брюшины. Поэтому при удалении селезенки при ее разрыве, хирурги должны обернуть измельченные частички селезенки сальником. Сцинтиграфия подтверждает жизнеспособность этих фрагментов с течением времени и их функциональную активность. Однако сохранение исходной иммунной функции селезенки при этом не подтверждено.

Ятрогенные разрывы селезенки

В 1882 г. Тренделенбург сообщил о «случайной» спленэктомии при удалении ретроперитонеальной опухоли. Ятрогенные повреждения селезенки происходят реже, чем в 1% лапаротомий, хотя при операциях на нисходящей ободочной кишке, желудке и пищеводе частота варьирует от 1 до 3%. Более того, эти повреждения служат причиной трети спленэктомий во многих медицинских центрах.

Непреднамеренная спленэктомия при операциях на ЖКТ приводят к повышенной частоте сепсиса, раневой инфекции, легочных осложнений и смертности. Септические осложнения включают поддиафрагмальный абсцесс, который выявляют в 3 до 9% наблюдений. Спленэктомия, выполняемая при резекции желудка по поводу опухоли, по-видимому, создает повышенную вероятность инфекционных и других осложнений и, вероятно, снижает отдаленную выживаемость. В одном сообщении отмечено снижение выживаемости пациентов с колоректальным раком стадии С (по Дюку) при симультанном выполнении спленэктомии. Как и при травматических повреждениях селезенки, предпочтительной альтернативой при случайном повреждении селезенки во время операции служит ушивание разрыва с сохранением органа. Хирург должен взвесить риск асплении, с одной стороны, и с другой - количество уже потерянной крови, степень повреждения, возможность восстановления органа, а также оставшуюся продолжительность операции - с другой.

Спонтанные разрывы

Спонтанные разрывы селезенки, как правило, происходят на фоне основного инфекционного заболевания, гематологических заболеваний, новообразований или нарушений соединительной ткани. Антикоагулянтная или тромболитическая терапия также может вносить вклад в патогенез таких разрывов. Наиболее частая причина спонтанных разрывов селезенки в мире - малярия, хотя в США наиболее частой причиной служит мононуклеоз. Инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз, также могут служить причиной спонтанных разрывов.

Спленомегалия развивается приблизительно в 50% наблюдений мононуклеоза и практически во всех случаях острой малярийной инфекции. При растяжении паренхимы селезенки могут возникать мелкие инфаркты, надрывы и субкапсулярные гематомы. В результате относительно слабые воздействия - кашель или рвота - могут приводить к разрыву. При первичном осмотре у пациентов отмечают боль в животе, анемию, тахикардию, гиповолемию, болезненность и защитное напряжение в левом подреберье. Иррадиация боли в левое плечо известна как симптом Кера.

Лечение при спонтанном разрыве селезенки проводят так же, как и при тупой травме. Если пациент гемодинамически стабилен и разрыв селезенки ограничен, проводят консервативное лечение со строгим постельным режимом и восполнением объема циркулирующей жидкости. Однако при гемодинамической нестабильности или КТ-признаках неограниченной гематомы необходима лапаротомия с ушиванием или удалением селезенки.