Заболевание сердца - еще одна проблема, требующая интенсивной терапии. Нередко в условиях отделения интенсивной терапии проводят предоперационную подготовку больных с сопутствующими кардиологическими заболеваниями, которая направлена на снижение риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Также интенсивная терапия в условиях хирургической реанимации проводится пациентам с кардиологическими осложнениями или травмами сердца.
Патофизиология
В целом заболевания сердца можно разделить на ИБС, сократительную сердечную недостаточность и нарушения ритма. Все они часто присутствуют у хирургических больных. Ишемическую болезнь сердца вследствие стеноза коронарных артерий выявляют практически у всех пациентов старше 40 лет. Наличие ишемической болезни сердца до операции считают главным фактором развития инфаркта миокарда в периоперационном периоде. Оперативное вмешательство, травма, сепсис - состояния, которые приводят к увеличению ЧСС и повышению потребности миокарда в кислороде. Если потребность превышает доставку, и без того ограниченную окклюзией коронарных артерий, то вследствие гипоперфузии увеличивается риск развития инфаркта миокарда.
Также часто наблюдают «недостаточность сократительной фукции сердца», которая обусловлена кардиомиопатией или перенесенным ранее инфарктом миокарда. У пациентов, страдающих сократительной сердечной недостаточностью, отмечается склонность к развитию гиперволемии вв время и после оперативного вмешательства. У пациентов с острой сократительной сердечной недостаточностью имеются выраженные нарушения сердечного выброса, которые ограничивают ответ на операционный стресс.
Оперативные вмешательства, особенно на органах грудной клетки, или связанные с инфузией больших объемов жидкости, могут усугублять течение электрофизиологических расстройств, таких как мерцательная аритмия, трепетание предсердий и нарушение проводимости. При этом может происходить острое расширение правого предсердия вследствие водной перегрузки или послеоперационного изменения условий легочного кровотока.
Диагностика и оценка тяжести
У любого пациента с инфарктом миокарда в анамнезе, стенокардией, сердечной недостаточностью или заболеваниями периферических сосудов, следует предположить возможность развития острой ишемии миокарда и недостаточности сократительной функции. Особенно подвержены ишемии миокарда, часто бессимптомной, пациенты, страдающие сахарным диабетом, в связи с чем, им стоит уделить особое внимание. В предоперационном периоде проводят тщательное обследование, включающее сбор анамнеза, определение толерантности к физической нагрузке, выявление признаков отдышки, ортопноэ и пароксизмального ночного диспноэ. Физикальное обследование особенно акцентируют на анализе сердечного ритма, наличии третьего тона при аускультации сердца и хрипов в легких. По возможности, пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца, в предоперационном периоде проводят стресс-тест. Это может быть стандартный тредмилл-тест или тест с фармакологическими препаратами, например добутамином. При получении признаков нестабильной или обратимой ишемической болезни проводят оценку необходимости проведения реваскуляризации. Пациентам с признаками сократительной сердечной недостаточности выполняют эхокардиографию, при помощи которой устанавливают снижение функции левого желудочка, в первую очередь на основании фракции выброса.
Лечение
Установлено, что риск инфаркта миокарда в периоперационном периоде уменьшается при терапии b-адреноблокаторами до операции. Лечение пациентов с ишемической болезнью сердца направлено на профилактику периодов чрезмерного увеличения потребности миокарда в кислороде и периодов недостаточной его доставки, у них тщательно контролируют артериальное давление, пульс и оксигенацию.
Предоперационное лечение сердечной недостаточности в первую очередь требует оценки степени повреждения желудочков. Постоянная оценка функции сердца до, во время и после хирургического вмешательства проводят при помощи катетеризации легочной артерии или чреспищеводной эхокардиографии.
В некоторых исследованиях было продемонстрировано ухудшение исходов при катетеризации легочной артерии. В настоящее время причина этого не установлена. У пациентов с нарушенной функцией сердца, постановка катетера в легочную артерию обеспечивает оценку внутрисосудистого объема, сердечного выброса и периферической перфузии. Возможность оценки внутрисосудистого объема при помощи катетеризации легочной артерии основана на том, что в легочных венах нет клапанов, в связи с чем между легочными капиллярами и левым предсердием образуется единый столб жидкости, не подверженный каким-либо внешним воздействиям. В области дистального конца легочного катетера располагается баллон, который при раздувании заклинивает кровоток в ветвях легочной артерии, в результате измеряемое через дистальный просвет давление отражает давление в легочных капиллярах. Поскольку во время диастолы левое предсердие непосредственно сообщается с левым желудочком через митральный клапан, то давление в левом предсердии, а следовательно, и в легочных капиллярах, отражает диастолическое давление в левом желудочке. Если происходит перегрузка левого желудочка, то давление возрастает. Об этом судят по повышениюе давления в легочных капиллярах. Таким образом, катетер, установленный через правые отделы сердца, позволяет судить о волемическом статусе левых отделов.
Еще одно полезное свойство легочного катетера - возможность определения сердечного выброса. Миниатюрный быстродействующий термистор, расположенный на кончике катетера, позволяет измерять температуру в легочной артерии. Когда известный объем холодного солевого раствора вводят в правое предсердие, компьютер анализирует температуру кривой омывания датчика в легочной артерии и таким образом оценивает сердечный выброс. Следует помнить, что для правильной оценки необходимо знать точную температуру и объем введенного раствора. Основная ошибка - введение больше или меньше, чем утвержденный объем, равный 10 мл. Если объем введенного раствора меньше, то компьютер завысит показатели сердечного выброса, если больше - то занизит.
И наконец, получая кровь из легочной артерии, можно оценить газовый состав смешанной венозной крови. Кровь в легочной артерии отражает суммарные показатели после прохождения крови через капилляры. В норме сатурация в смешанной венозной крови равна 75%. При гипоперфузии ткани экстрактируют из артериальной крови больше кислорода, чем в норме. В результате сатурация в смешанной венозной крови снижается. Этот показатель можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, направленной на улучшение доставки кислорода и перфузии.
Если установлена желудочковая недостаточность и перегрузка объемом, то показана стимуляция диуреза. При обнаружении гипоперфузии или низкого сердечного выброса, возможно применение ряда терапевтических вмешательств. Инотропные препараты, в первую очередь добутамин, позволяют увеличить силу сокращения миокарда и улучшить перфузию. Если фармакологические методы поддержки не позволяют добиться необходимого результата, возможно применение механических устройств. В таком случае чаще всего применяют аортальную баллонную контрпульсацию, либо, в исключительных случаях, вспомогательный левый желудочек.
Исходы и осложнения
Проведение интенсивной терапии существенно снизило частоту инфаркта миокарда в периоперационном периоде, а также периоперационную летальность. Агрессивные подходы к лечению позволили проводить хирургические операции у пациентов, у которых ранее отмечали чрезвычайно высокую летальность. Хотя описанные выше диагностические и терапевтические вмешательства сами по себе не лишены риска, показатели, которые позволяет получить катетеризация легочной артерии, часто бывают неточными, а сам катетер может привести к разрыву легочной артерии и вызвать блокаду правого желудочка. Чреспищеводная эхокардиография имеет низкий, но тем не менее существенный риск перфорации пищевода. Инотропные препараты повышают потребность миокарда в кислороде и могут индуцировать ишемию.
Комментариев нет:
Отправить комментарий