Лапароскопию выполняли в положении больного лёжа на спине с использованием пяти троакаров. Селезёнку удаляли по частям через пупочный троакар или после измельчения ручным способом. Эта техника обладает многими преимуществами малоинвазивных вмешательств и с тех пор широко применяется в хирургии, хотя всё ещё продолжает совершенствоваться. Положение больного на правом боку с поднятой левой рукой впервые описано B. Delaitre в 1995 г., а усовершенствовано W.F. Miles и соавт. в 1996 г. . Такое положение способствует опусканию селезёнки вниз от места её прикрепления к диафрагме, что облегчает выделение органа и позволяет использовать четыре троакара вместо пяти. M. Trials и соавт. сравнили технику лапароскопической спленэктомии из переднего и из латерального доступа . При использовании латерального доступа лапароскопически операцию удалось завершить у всех пациентов, переднего - у 80%. Продолжительность операции, число используемых троакаров, необходимость трансфузий и длительность пребывания в стационаре были существенно ниже в группе пациентов, которым операцию выполняли из бокового доступа. После проведения первых 22 операций A. Park и сотрудники отметили, что диссекцию структур, составляющих ворота селезёнки, легче производить из латерального доступа, и именно его следует использовать при проведении лапароскопической спленэктомии . Эта же группа исследователей недавно опубликовала результаты 203 спленэктомий: у 3% пациентов, которым было проведено открытое вмешательство, среднее время операции составило 145 мин, 70% пациентов были выписаны в течение 48 ч. Частота осложнений была равна 9,3%, летальных исходов не было. Количество пациентов, которым проводили сопутствующие вмешательства (прежде всего, холецистостомию при наследственном сфероцитозе), составило 8,4% . Два других крупных исследования продемонстрировали приблизительно такие же результаты. F. Corcione и соавт. описали 105 плановых лапароскопических спленэктомий. По их данным, 1% пациентов нуждались в переходе на открытую операцию, среднее время операции составило 95 мин, среднее время пребывания пациента в стационаре - 4,5 сут . Частота осложнений у этих пациентов была равна 8,6%, смертность - 1%. N. Katkhouda и соавт. при проведении 103 операций обнаружили, что переход к открытому вмешательству потребовался 4% пациентов, частота осложнений составила 5,8%, летальных исходов зафиксировано не было.
Лапароскопическую спленэктомию следует выполнять из латерального доступа с введением лапароскопа под углом 30? с использованием ультразвукового диссектора и линейного сосудосшивающего аппарата. Препарат должен быть помещен в контейнер, где его фрагментируют и затем извлекают.
Показания и противопоказания к лапароскопической спленэктомии
Показания к лапароскопической спленэктомии такие же, как и к открытой операции. Абсолютные противопоказания - тяжёлая сердечно-лёгочная патология, цирроз печени и портальная гипертензия (в этом случае слишком высок риск кровотечения из варикозно расширенных вен, особенно на фоне выраженной коагулопатии). Речь о спленомегалии пойдет ниже. При ожирении лапароскопическая операция не противопоказана, напротив, такие пациенты - идеальные кандидаты для её проведения .
Специфические осложнения
Ценность лапароскопии в плане выявления добавочной селезёнки сомнительна. Существует опасность, что эта аномалия может быть пропущена в случае недостаточно тщательной ревизии брюшной полости, поскольку её распространённость варьирует от 6 до 12%. Для обнаружения добавочной селезёнки необходима ревизия области вокруг ворот селезёнки, вокруг желудочно-кишечной, желудочно-селезёночной и ободочно-селезёночной связок, а также ревизия большого сальника ближе к большой кривизне желудка. Во избежание повреждения капсулы селезёнки необходимо соблюдать осторожность и применять контейнер.
Некоторые авторы утверждают, что при использовании лапароскопической техники повреждение поджелудочной железы встречается намного чаще. Более того, ретроспективный анализ 94 лапароскопических спленэктомий, проведённых B. Chard и соавт. продемонстрировал, что у 16% пациентов (15 человек) появились признаки повреждения поджелудочной железы: бессимптомная (n=6) и манифестная гиперамилаземия (n=2), спайки поджелудочной железы (n=6), фистулы поджелудочной железы (n=1). Авторы полагают, что активность амилазы в сыворотке крови необходимо определять в ранние сроки после операции для оценки риска повреждения поджелудочной железы и изменения схемы лечения . Что касается других исследований, то по их результатам повреждение поджелудочной железы встречается лишь в 1-6% случаев .
С целью предотвращения повреждения хвоста поджелудочной железы следует разделять ткани в плоскости ворот селезёнки. При увеличении опыта проведения операций частота осложнений будет уменьшаться. Проведение проспективного анализа 122 лапароскопических спленэктомий E.M. Targarona и соавт. показало, что частота осложнений, в целом, была равна 18%. Чаще всего это были пульмонологические (26%) и геморрагические (35%) осложнения. Различные исследования демонстрируют, что независимыми прогностическими факторами служат умение хирурга, возраст пациента, размер селезёнки и наличие опухолей .
Преимущества лапароскопической операции перед открытым вмешательством
Лапароскопическая спленэктомия может быть безопасной и эффективной, однако есть ли доказательства её преимуществ перед открытой операцией? Действительно, в прошлом медицинское сообщество критиковало малоинвазивную хирургию за быстрое и широкое распространение в отсутствие достаточной доказательной базы. Авторы предполагают, что проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих лапароскопическую и открытую спленэктомию, не существует. Согласно этим данным, лапароскопическая спленэктомия может быть сопряжена с увеличением времени операции, однако приводит к меньшей частоте осложнений и уменьшению времени пребывания больного в стационаре. Кроме того, стоимость её, по сравнению с открытым вмешательством, ниже.
Комментариев нет:
Отправить комментарий