Особые случаи желчнокаменной болезни

Особые случаи желчнокаменной болезни включают ее сочетание с диабетом, циррозом, СПИДом.



Заболевания желчевыводящей системы и диабет

До недавнего времени пациенты с диабетом составляли группу повышенного риска развития желчнокаменной болезни из-за метаболических нарушений, вызванных гипергликемией. Кроме того, больным диабетом с бессимптомным течением желчнокаменной болезни рекомендовали плановую холецистэктомию в связи с риском летального исхода в случае развития острого холецистита. Однако недавние исследования, не показали такого риска, и теперь холецистэктомия с профилактической целью больше не рекомендуется. Однако осложнения желчнокаменной болезни имеют тенденцию к более позднему развитию, часто с более тяжелым воспалительным ответом, и продлевают пребывание пациентов в стационаре. Кроме того, у пациентов с диабетом переход лапароскопической холецистэктомии в открытую холецистэктомию случается чаще, по-видимому, из-за большего воспалительного ответа и нарушенного строения данной области.

Эмфизематозный холецистит требует специального упоминания, поскольку часто встречается у пациентов с диабетом. Впервые был диагностирован во время операции в 1908 г. и в предоперационном периоде в 1931 г. При эмфизематозном холецистите (газовая гангрена желчного пузыря) вызывают микроорганизмы газ продуцирующие в полости воспаленного желчного пузыря. По данным Ментцера, из 161 случая заболевания приблизительно одна треть были пациенты с диабетом. Диагноз был установлен при УЗИ, по данным анамнеза и физикального исследования. Лечение ― хирургическое в сочетании с адекватной антибактериальной терапией.

Наконец, диабет не считают противопоказанием к лапароскопической хирургии. Однако сопутствующие заболевания (особенно диабетическая нейропатия) может привести к поздней диагностике заболеваний желчевыводящих путей. Операция в таком случае технически сложна даже для самого квалифицированного лапароскопического хирурга, и частота конверсии становится намного выше. Хирург должен быть готов к техническим сложностям и быть предельно внимательным при выделении жизненно важных структур.

Желчнокаменная болезнь и цирроз печени

Желчнокаменная болезнь у пациентов с циррозом печени на протяжении длительного времени считалась трудной диагностической и лечебной проблемой. У пациентов с циррозом печени холедохолитаз выявляют в 46% наблюдений, тогда как в общей популяции - в 5-15%. К счастью, у большинства пациентов данная патология протекает бессимптомно и не требует хирургического вмешательства. Однако если оно все-таки необходимо, летальность может быть весьма высокой. Смертность при открытой холецистэктомии у пациентов с циррозом печени достигает 10-30 %. Однако большинство летальных исходов происходит при тяжелом течении цирроза (класс C по Чайлду): либо от чрезмерной кровопотери во время операции, либо от печеночных осложнений и сепсиса после нее. Среди пациентов с церрозом класса A или В (по Чайлду) летальность намного ниже, но все же выше чем в общей популяции. По этим причинам пациенты с циррозом печени и холедохолитазом должны постоянно находятся под наблюдением, а оперативное вмешательство следует выполнять только при клинических проявлениях болезни.

В эру лапароскопической хирургии у пациентов с циррозом печени все еще актуальна открытая холецистэктомия. В конце 1980-х хирурги начали выполнять лапароскопические вмешательства, но цирроз печени считали противопоказанием. Однако недавние исследования продемонстрировали, что лапароскопическое вмешательство у пациентов с ранним циррозом печени (класс A) безопасно, эффективно и не приводит к повышению летальности. Если сталкиваются с тяжелым воспалением, то самым безопасным методом остается субтотальная холецистэктомия (оставление стенки желчного пузыря в ложе печени). У пациентов с тяжелым циррозом, портальной гипертензией и асцитом, если операция вообще оправдана, холецистэктомию можно выполнить из лапаротомного доступа.

Желчнокаменная болезнь и СПИД

Пациентов с ВИЧ и СПИД, как правило, беспокоит абдоминальная боль и желудочно-кишечные расстройства. Но все же не все они требуют хирургического вмешательства. Болезни, вовлекающие желчевыводящую систему, объединены и классифицированы как СПИД-ассоциированные холангиопатии. Этот термин описывает спектр патологических изменений, таких как ампуллярный папиллит, склерозирующий холангит, инфекционные холангиопатии (особенно у пациентов с цитомегаловирусной суперинфекцией) и холецистит. Кроме того, в патологический процесс, как правило, вовлекается холедох. У больных СПИДом обычно наблюдается бескаменный холецистит, который не требует хирургического вмешательства и часто успешно поддается лечению антибиотиками. Однако встречается и калькулезный холецистит. При неэффективности антибиотикотерапии выполняется холецистэктомия, независимо от причины заболевания. И лапароскопические, и открытые операции успешно применяются у таких пациентов, хотя их соотношение немного выше, чем в общей популяции (на 8,2%). Даже у пациентов с очень низким уровнем CD4 (<50) после холецистэктомии двухлетняя выживаемость составляет 50%, поэтому СПИД нельзя считать противопоказанием к хирургическому лечению.