Подавляющее большинство послеоперационных вентральных грыж развивается в зоне послеоперационного рубца в результате клинически выраженной или незаметной раневой инфекции, несоответствующего заживления послеоперационной раны, недостатка питания, асцита, беременности, химиотерапии, приема кортикостероидов или при других состояниях, приводящих к натяжению краев раны. В результате края апоневроза расходятся, и через образовавшийся дефект формируется грыжа. Диагноз, как правило, очевиден, хотя небольшие дефекты у пациентов с ожирением при первичном осмотре могут оказаться не замечены. При пробе Вальсальвы выявляют выпячивание, которое обычно самостоятельно вправляется на выдохе. Обычно определяются края апоневроза. За исключением сомнительных ситуаций, дальнейшей диагностики не требуется.
В связи с высокой частотой рецидивов после пластики вентральных грыж важно перед операцией провести коррекцию всех состояний, способствующих рецидиву, включая ожирение, недостаток питания, применение кортико-стероидов, неконтролируемый диабет или другие состояния. Во всем остальном рекомендации по направлению на хирургическое лечение по поводу вентральной грыжи выдаются в момент диагностики.
Лечение послеоперационной вентральной грыжи
При открытом методе пластики разрез выполняют с использованием старого послеоперационного рубца. Если при ревизии апоневроза выявляют новые дефекты, проще расширить рану.
Выделяют грыжевой мешок и продолжают разделять ткани до обнаружения вокруг дефекта нормального апоневроза. Если нет избытка грыжевого мешка, его можно оставить во вправленном состоянии и завершить пластику. Если грыжевой мешок избыточен или имеет узкую шейку, а содержимое нельзя вправить, то необходимо вскрыть мешок и вправить содержимое. Иссекают ослабленные края апоневроза и рубцовую ткань по краям дефекта до тех пор, пока со всех сторон не будет выделен нормальный апоневроз. Оставшуюся часть исходной раны обследуют на предмет дополнительных дефектов и, если необходимо, их объединяют, рассекая апоневроз. Если удается, рану обычно ушивают с минимальным натяжением при помощи узловых швов. Если возможно выполнить пластику без избыточного натяжения, однако имеется слабость тканей, сверху на зону пластики накладывают полипропиленовую сетку. Швы, использовавшиеся для первичной пластики, протягивают сквозь сетку. Дополнительные швы накладывают через всю толщу апоневроза и через сетку на расстоянии 5 см от дефекта.
Если не удается без чрезмерного натяжения сблизить края апоневроза, то для восстановления дефекта используют эндопротез или собственные ткани, как, например, широкую фасцию, или мышцу, или фасциальный лоскут. В последнее время разработан лапароскопический метод, при котором различными способами изнутри к брюшной стенке подшивают один слой политетрафторэтиленовой сетки. Политетрафторэтилен используют в связи с тем, что петли кишкой имеют свойство припаиваться к полипропиленовой сетке, что приводит к образованию свищей и инфекционных осложнений.
При открытом способе описано множество доступов с фиксацией одного слоя материала под или над апоневрозом или двух слоев, когда один прикрепляются над, а второй под апоневрозом. При одном из наиболее популярных методов эндопротез сшивают над и под апоневрозом матрацным швом, проходящим через всю толщу апоневроза и оба слоя сетки. В качестве внутреннего слоя используют политетрафторэтилен, а для наружного - полипропилен.
Комментариев нет:
Отправить комментарий