Алиментарный статус

Влияние операции на алиментарный статус

Хирургические вмешательства повышают алиментарные потребности пациента, поскольку (1) обычно пациент вынужден воздерживаться от приема пищи перед операцией; (2) некоторое время после операции пациенты недоедают из-за отсутствия аппетита и тошноты и (3) ответная реакция на операционную травму связана с катаболизмом белков, отрицательным азотистым балансом и повышенным расходом энергии. В неосложненных случаях (обычно в пределах 5-7 дней) дополнительные алиментарные потребности незначительны. У упитанного человека имеется запас белков и энергии на 7-10 дней, так что голодание в течение такого периода хорошо переносится. Если возникают связанные с операцией осложнения, отрицательный азотистый баланс может быть более тяжелым и продолжительным, что приводит к утяжелению имеющихся и возникновению новых осложнений. В таких случаях важно до операции выявить клинические признаки недостаточного питания.


Признаки недостаточного питания

Повышенный риск кахексии имеется у пациентов с ограничением приема пищи в связи с хирургическим заболеванием. Потеря в течение 6 мес от 10 до 15% массы служит выраженным признаком нарушения питания. Уменьшение мышечного объема, развитие отеков или асцита, потеря массы в анамнезе или комбинация этих признаков указывают на недостаток питания. При осмотре на недостаток питания указывает атрофия височных мышц, мышц возвышения большого пальца и мизинца. На дефицит витамина В или комплексный дефицит витаминов группы В указывают глоссит, атрофия сосочков языка, хейлоз или шелушение и растрескивание каймы губ. Для определения недостатка питания используют такие лабораторные показатели, как общее число лейкоцитов, содержание альбумина, преальбумина, трансферрина, ретинолсвязывающего белка и карнитина.

В клинической практике используют также антропометрические измерения для оценки резервов организма (например, для оценки запасов жира определяют толщину кожной складки в области трицепса) или для определения мышечной массы (например, окружность средней трети плеча, креатинин-ростовой индекс). Однако ни один из указанных показателей не может быть эффективен в той же мере, как тщательный осмотр и сбор анамнеза. Гипоальбуминемия связана с высоким риском смерти или осложненного течения заболеваний у стационарных пациентов. В недавних исследованиях установлено, что уровень сывороточного альбумина - важный прогностический фактор пред- и послеоперационной смертности, вне зависимости от большого диапазона проспективно определяемых у пациента факторов риска. Уровень сывороточного альбумина служит лучшим прогностическим показателем смертности и осложнений, наряду с классификацией по ASA и гематокритом. В 78% наблюдений один лишь показатель уровня альбумина позволяет прогнозировать благоприятный или неблагоприятный исход.

Пред- и послеоперационное лечение алиментарной недостаточности

Хотя взгляды на алиментарную поддержку перед операцией неоднозначны, тем не менее она позволяет добиться преимуществ у некоторых пациентов. У пациентов, перенесших операции на ЖКТ или поджелудочной железе, отмечено двукратное снижение серьезных послеоперационных осложнений и четырехкратное снижение смертности при назначении полного парентерального питания в предоперационном периоде. Пациентов, получавших полное парентеральное питание, сравнивали с контрольной группой, получавшей обычное больничное питание в сочетании с восстановлением объема жидкости при внутривенной инфузии. Примечательно, что если половина калорий при полном парентеральном питании была представлена липидами, то частота осложнений и смертность соответствовали контрольной группе. Подобный результат может быть объяснен иммуносупрессивным эффектом липидов, который сводит на нет все преимущества алиментарной поддержки. В совместном исследовании Администрации по делам ветеранов (VA Cooperative study), выявлена большая частота инфекционных осложнений у пациентов, получавших полное парентеральное питание, по сравнению с контрольной группой (14,1% против 6,4%). У пациентов с легкой степенью недоедания не обнаружено выраженных преимуществ от применения полного парентерального питания. Только в подгруппе серьезно истощенных пациентов отмечено меньшее число осложнений, связанных с инфекцией, заживлением операционных ран и поддержанием нормального функционирования органов.