Лечение желчнокаменной болезни при панкреатите

Время выполнения холецистэктомии для лечения желчнокаменной болезни при панкреатите зависит от клинической ситуации.


У пациентов, выздоравливающих после легкого острого панкреатита билиарной этиологии, окончательное устранение желчных камней для предотвращения дальнейших приступов следует проводить в ту же госпитализацию или не позднее 4 нед после выписки из стационара. Обычно лечение включает холецистэктомию (лапароскопическую или открытую) с интраоперационной холангиографией или альтернативным визуализирующим исследованием желчных протоков после удаления желчного пузыря. У пожилых или не готовых к операции пациентов, которым невозможно выполнить хирургическое вмешательство, следует проводить ЭРХПГ со сфинктеротомией, хотя эта процедура может оказаться не такой эффективной, как хирургическое вмешательство.

В эпоху открытых хирургических вмешательств операционную холангиографию рассматривали как рутинное исследование, а холецистэктомия и до настоящего времени остается наиболее частой хирургической операцией. Лапароскопический подход в сочетании с сужением специализации врачей приводит к тому, что многие хирурги не способны обеспечить адекватную визуализацию желчных протоков во время операции у пациентов с острым панкреатитом. Именно поэтому предоперационная визуализация желчных протоков становится общепринятой; наиболее часто это исследование проводят с помощью ЭРХПГ. Необходимость проведения диагностической предоперационной ЭРХПГ при отсутствии дилатации или камней холедоха и нормальном функционировании печени сомнительна, поскольку существуют более доступные неинвазивные методы диагностики холелитиаза (МРХПГ, эндоскопическое УЗИ), а ЭРХПГ всегда сопряжена с определенным риском. Продолжаются дебаты относительно того, что делать с камнями, обнаруженными во время интраоперационной холангиографии. Во время открытой операции следует выполнять ревизию протоков. Лапароскопическая ревизия общего желчного протока как через желчный пузырь, так и трансмурально, целесообразна при наличии локальных изменений, особенно при существенном расширении протока. Послеоперационная ЭРХПГ и экстракция камня в ту же госпитализацию дают дополнительную возможность, которой следует воспользоваться при нормальном диаметре желчного протока.

При тяжелом панкреатите плановую холецистэктомию следует проводить после уменьшения выраженности воспалительного процесса, тогда выполнение операции станет проще. Иногда ЭРХПГ со сфинктеротомией на ранней стадии болезни позволяет избежать экстренной операции. Принять решение о времени проведения вмешательства бывает сложно, особенно при поствоспалительном скоплении жидкости, которое само по себе может потребовать операции. Необходимость холецистэктомии и интраоперационной холангиографии следует рассматривать во время любого открытого хирургического вмешательства, выполняемого по поводу осложнения острого панкреатита, поскольку у существенной доли пациентов с алкогольным или идиопатическим панкреатитом есть нераспознанный холелитиаз. Рутинное проведение холецистэктомии у всех пациентов, подвергающихся открытой операции по поводу панкреатита, остается спорным.

При легком желчнокаменном панкреатите без осложнений следует проводить радикальное лечение холелитиаза, лучше в эту же госпитализацию. Холецистэктомия с визуализирующим исследованием желчных протоков и ЭРХПГ со сфинктеротомией - приемлемые альтернативы.

Всем пациентам до выписки необходима адекватная холангиография, обычно интраоперационная или эндоскопическая ретроградная. Если эти исследования выполнить невозможно, даже при отсутствии прямых указаний на наличие холедохолитиаза перед переводом на этап амбулаторной медицинской помощи показано проведение неинвазивных исследований желчных протоков, таких как МРХПГ или эндоскопическое УЗИ.

Обследование при нежелчнокаменном панкреатите

После разрешения приступа острого панкреатита важным аспектом лечения является оценка потенциальных этиологических факторов; диагноз идиопатического панкреатита следует выставлять не более чем 20% пациентов. Большинство случаев панкреатита связывают с холелитиазом, употреблением алкоголя, механической обструкцией протоков из-за стриктуры или опухоли, побочным действием лекарств или метаболическими расстройствами. Оценка первичного острого приступа должна включать соответствующий анамнез (алкоголь, лекарства, наследственность), биохимические анализы (концентрация липидов, кальция) и УЗИ желчных протоков (исследование повторяют перед выпиской, если первично оно не выявило отклонений). Если у пациента возникает еще один идиопатический приступ, целесообразно проведение повторного трансабдоминального УЗИ с последующим эндоскопическим УЗИ для диагностики микролитиаза. В случаях, когда УЗИ не выявляет отклонений от нормы, для исключения механической причины панкреатита возможно проведение аксиальных визуализирующих исследований (КТ или МРТ/МРХПГ) либо ЭРХПГ. Холецистэктомия или сфинктеротомия оправданы у пациентов с рецидивом идиопатического панкреатита, у которых обнаружены микролитиаз или сгущение желчи; следует рассмотреть также непанкреатические причины гиперамилаземии или макроамилаземии. Пациентов с продолжающимися, несмотря на все принятые меры, приступами необходимо обследовать в отделении. Комплекс диагностических мероприятий должен включать манометрию желчных протоков, генетическое тестирование или функциональное исследование поджелудочной железы.