Спленэктомия

Спленэктомию выполняют по показаниям, указанным ранее в этой главе. Это аутоиммунные заболевания, наследственные анемии, спленомегалию нежной этиологии, гиперспленизм, образования селезенки и травмы. Наиболее частым показанием для спленэктомии служат иммунная тромбоцитопеническая пурпура, травма (в основном тупая) и ятрогенные повреждения во время вмешательств на брюшной полости. Операция может быть выполнена при обычной лапаротомии или лапароскопически.

Предоперационная подготовка к спленэктомии

Как обычно, для подтверждения готовности пациента к операции необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, учитывая возможность физиологических эффектов при создании пневмоперитонеума. Необходимо выполнить общий анализ крови, особенно при гиперспленизме, а если необходимо - то и коагулограмму. В случае иммунной тромбоцитопении для повышения числа тромбоцитов перед операцией могут быть назначены глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина, анти-RhD иммуноглобулин. Также могут быть проведены переливания тромбоцитов и эритроцитов, хотя циркулирующие антитела при иммунной тромбоцитопении и аутоиммунной гемолитической анемии могут быстро привести к их разрушению. Поэтому, при необходимости трансфузии, ее обычно откладывают до того момента, когда будет перевязана сосудистая ножка селезенки. Для минимизации выраженной постспленэктомической инфекции, описанной далее в этой главе, проводят вакцинацию. В предоперационном периоде может быть выполнена эмболизация селезеночной артерии (чрескожными методами), что позволяет уменьшить васкуляризацию и размер селезенки, однако этот подход спорен и не применяется в стандартной практике. Этот вопрос рассмотрен далее при массивной спленомегалии.

Хотя спленэктомия рассматривается как «чистая» операция, для профилактики раневой инфекции целесообразно назначить цефалоспорины первого поколения. Это особенно важно для пациентов с гематологическими заболеваниями, сочетанной травмой или при лапароскопической спленэктомии, которая подразумевает выполнение нескольких разрезов и большую продолжительность операции.

Открытая спленэктомия

Открытую спленэктомию выполняют из косого разреза в левом подреберье, срединного доступа, или, реже, из левого парамедианного доступа. Наша группа предпочитает косой доступ в левом подреберье, особенно при выраженном увеличении селезенки, хотя, если планируются какие-либо другие вмешательства, более обоснован срединный доступ.

После создания соответствующего обзора в левом подреберье проводят тщательный поиск добавочной селезенки, которая может быть выявлена у 10-40% пациентов. Эти островки селезеночной ткани размером с лимфатический узел обычно располагаются в воротах селезенки, вдоль хвоста поджелудочной железы, в пределах селезеночных связок или большого сальника, однако они могут выявляться и в малом сальнике или в малом тазу. Если необходимо удалить добавочную селезенку, это лучше выполнять на раннем этапе операции (гематома в сальнике может быть ошибочно принята за добавочную селезенку или о действительной находке забывают). Для определения стадии ряда заболеваний у некоторых пациентов желательно выполнить биопсию печени.

Хирург должен соблюдать осторожность и избегать тракции от селезенки окружающих органов, чтобы не вызвать случайного разрыва хрупкой капсулы. Вместо этого селезенку вручную вывихивают кпереди и медиально и рассекают селезеночно-диафрагмальную и селезеночно-почечную связки, чтобы полностью мобилизовать орган. Хирург пересекает участки большого сальника, содержащие короткие желудочные сосуды, селезеночно-ободочную связку. Это можно сделать, комбинируя применение клипс, лигирования, электрокоагуляции и гармонического скальпеля. Наконец, сосуды ворот селезенки осторожно перевязывают на зажимах или с помощью сосудистого степлера. Если выражена лимфаденопатия или периспленит, в ворота селезенки может быть втянут хвост поджелудочной железы, который легко повредить при пересечении сосудов. Перевязка селезеночной артерии непосредственно перед пересечением вен обеспечивает аутотрансфузию некоторого количества крови из селезенки. При последующей оценке с учетом массивной спленомегалии наша группа не выявила преимуществ ранней перевязки селезеночной артерии (через малый сальник). Прежде чем ушивать рану, необходимо убедиться в надежности гемостаза. Если отмечается мокнутие вдоль края разреза ткани, может оказаться полезным применение местных гемостатических средств. Нет необходимости в постановке дренажей в связи с текущей кровопотерей, хотя дренажи нужны при селезеночном абсцессе или при подозрении на травму поджелудочной железы. В некоторых ситуациях рекомендуется выполнять субтотальную спленэктомию, чтобы попытаться избежать угрозы развития выраженной постспленэктомической инфекции. К этим случаям относятся массивная спленомегалия (например, при болезни Гаучера, миелоидной метаплазии), детские гематологические заболевания (например, наследственный сфероцитоз, ВИЧ-связанная иммунная тромбоцитопеническая пурпура), травматические разрывы селезенки, резекция поджелудочной железы и операции по поводу портальной гипертензии. При этой операции удаляют более 75% селезенки, но оставляют верхний полюс, который продолжает кровоснабжаться за счет наиболее проксимальных коротких желудочных сосудов. Для безопасного выполнения резекции необходимо полностью мобилизовать селезенку.

Лапароскопическая спленэктомия

Популярность лапароскопических вмешательств на желчном пузыре и других органах привела к применению миниинвазивной техники для выполнения спленэктомии. Рядом исследований показано, что опытные хирурги способны безопасно выполнять эту ответственную операцию при многих заболеваниях. Ряд хирургов показали, что лапароскопическая спленэктомия имеет преимущество перед открытой операцией при тромбоцитопенической пурпуре и других заболеваниях, не приводящих к значительному увеличению селезенки. Противопоказания к лапароскопической спленэктомии включают общее тяжелое состояние, не позволяющее перенести продолжительное вмешательство или пневмоперитонеум, выраженный спаечный процесс, выраженный геморрагический диатез, беременность, массивную спленомегалию и выраженный периспленит или абсцесс селезенки.

Сообщается о различных методах лапароскопической спленэктомии. В настоящей главе отражены современные предпочтения авторов. Пациент находится в положении лежа на спине на валике. Ему сразу же ставят назогастральный зонд и катетер Фолея. Под левый бок пациента помещают валик, чтобы удерживать пациента в положении лежа под углом 45 градусов. Для стандартной лапароскопической спленэктомии используют 4 троакара (10-12 мм): один вводят выше пупка, второй - по средней линии в эпигастрии и два - вдоль пупочной линии слева. Сначала выполняют диагностическую лапароскопию (с 30 или 45 градусной оптикой) для выявления сопутствующих заболеваний, поиска добавочной селезенки и определения соответствия размера селезенки для лапароскопической операции. Пациента переводят в обратное положение Тренделенбурга и поворачивают по мере необходимости для лучшей экспозиции и соответствующего натяжения пересекаемых тканей. Селезеночные связки пересекают в направлении снизу вверх, часто оставляя селезеночно-диафрагмальную связку нетронутой до окончания операции, чтобы предупредить избыточную подвижность органа. Гемостаз проводят комбинацией клипирования и применения гармонического скальпеля, хотя следует избегать использования клипс в зоне ворот селезенки, где лучше применять степлер. Крупные селезеночные сосуды или пересекают и перевязывают, или пересекают сосудистым степлером; авторы отдают предпочтение последнему способу.

Наибольшее замешательство вызывает этап операции, связанный с удалением селезенки из брюшной полости. Некоторые хирурги помещают селезенку в стерильный контейнер и растягивают один из разрезов для троакара, чтобы безопасно удалить селезенку. Другие измельчают селезенку в пакете, что позволяет удалить ее через меньшее отверстие. Однако рекламный вкладыш некоторых пакетов специально отмечает, что Управление по санитарному надзору не гарантирует прочность пакета при проведении измельчения. Потенциальная опасность состоит в том, что целостность пакета может быть нарушена, фрагменты селезенки могут остаться в брюшной полости, приводя в спленозу и рецидиву таких заболеваний, как иммунная тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунная гемолитическая анемия.

Метод лапароскопической спленэктомии, применяемый авторами, разработан в течение нескольких лет и включает мануальноассистированный способ. Два 12 мм троакара вводят вдоль пупочной линии слева и выполняется срединный околопупочный разрез, соответствующий руке хирурга (по размеру перчаток). Существуют различные промышленные приспособления, позволяющие поддерживать пневмоперитонеум и манипулировать хирургу селезенкой с помощью вспомогательной руки, тогда как основной рукой хирург выполняет манипуляции лапароскопическим инструментом. Этот метод уменьшает время операции, облегчает выполнение гемостаза, уменьшает необходимость в некоторых одноразовых инструментах (например, троакарах, ретракторах и пакете для препарата), а также устраняет проблему удаления органа из брюшной полости. Размер околопупочного разреза не намного больше расширенного троакарного разреза для удаления органа. Мануальноассистированный метод также расширяет возможность безопасного удаления большой селезенки или спешного перехода на лапаротомию. Преимущества лапароскопической спленэктомии не теряются при мануальноассистированной технике.

Многие исследования указывают, что по сравнению с открытой спленэктомией лапароскопическая операция приводит к меньшему болевому синдрому, скорейшему переходу к питанию и меньшей продолжительности госпитализации. Например, после открытой спленэктомии пациент находится в стационаре от 4 до 6 дней, тогда как после лапароскопической операции выписывается через 1-3 дня. Более того, частота послеоперационных осложнений может быть уменьшена за счет меньшего разреза и дыхательного дискомфорта. Стоимость более продолжительного пребывания в операционной и использования одноразового инструмента часто делает лапароскопическую операцию дороже открытой спленэктомии. Ряд исследований отстаивает мнение, что меньшая продолжительность госпитализации и вероятное меньшее число осложнений компенсируют большую стоимость операционного времени. Безусловно, легко представить, что технологические достижения и экономия за счет поточного использования аппаратуры в конечном счете сделают лапароскопическую спленэктомию более эффективной и менее дорогой. Кроме того, продолжительность операции по мере приобретения опыта хирургами должна уменьшаться.

Послеоперационные осложнения спленэктомии

Спленэктомия независимо от способа ее выполнения, является большой операцией, особенно учитывая основное заболевание, приводящее к необходимости удаления селезенки. В большинстве исследований послеоперационная летальность составляет 1-2%, варьируя от нуля до 10% в зависимости от возраста и общего состояния пациентов. Кроме того, более чем у одной трети пациентов развиваются различные осложнения. Кроме общей тяжести состояния, характерной для любой большой операции, спленэктомия сопровождается специфическими факторами риска. С этой операцией традиционно связаны легочные осложнения, такие как ателектаз, выпот в левой плевральной полости и пневмония. Повреждение поджелудочной железы может приводить к острому панкреатиту, формированию псевдокисты или свища, но эти осложнения, к счастью, редки.

Послеоперационное кровотечение развивает примерно в 5% наблюдений, в основном при выраженной спленомегалии и при миелопролиферативных заболеваниях с выраженной тромбоцитопенией. Кровотечение чаще связано с промоканием раневой поверхности, чем с кровоточащим сосудом. Если сохраняется потребность в гемотрансфузии, необходимо произвести повторную лапаротомию, чтобы гарантировать отсутствие устранимого «хирургического» кровотечения и удалить гематому, которая может подвергнуться инфицированию.

Частота образования поддиафрагмального абсцесса после удаления увеличенной селезенки составляет 2-4%. При мультивариантном анализе установлена корреляция формирования постспленэктомического внутрибрюшного абсцесса с выполнением симультанных операций на ЖКТ и желчных путях, приемом кглюкокортикоидов, наличием лейкоза и кровопотерей. Однако размер селезенки не считают влияющим фактором. Тяжелая постспленэктомическая инфекция отдельно рассматривается далее.

Пациенты с миелопролиферативными заболеваниями и злокачественными болезнями крови имеют повышенную склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Особенно угрожающим осложнением считают тромбоз воротной вены, который может развиться спонтанно без спленэктомии. Распространение тромба из увеличенной культи селезеночной вены, вероятно, служит исходной причиной для тромбоза воротной вены. Дополнительными важными факторами служат гиперкоагуляция и портальная гипертензия. Предвестниками постспленэктомического тромбоза воротной вены служат любые сочетания лихорадки или сепсиса, тошноты, диареи, кишечной непроходимости, увеличения показателей печеночных проб, асцита, неспецифической абдоминальной боли или перитонита (в результате мезентериальной ишемии вследствие венозного тромбоза). При отсутствии перитонита диагноз устанавливают при помощи цветовой допплерографии или при КТ с внутривенным контрастированием. При выраженном тромбозе воротной вены необходимо назначение антикоагулянтов и проведение эмпирической антибиотикотерапии. Кроме того, в отдельных ситуациях бережно проводят тромболитическую терапию. Безусловно, если в результате инфаркта кишки развивается перитонит, показана лапаротомия и резекция нежизнеспособного участка ее. Для сохранения жизнеспособной кишки может быть выполнена тромбэктомия.

Некоторые осложнения характерны для лапароскопической технологии. Сюда относят неблагоприятное влияние пневмоперитонеума на гемодинамику, развитие пневмоторакса, пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы, а также термическое повреждение прилежащих органов (например, при воздействии электрокоагуляции или гармонического скальпеля).