2016-02-13

Методы лечения портальной гипертензии

Частичная портальная декомпрессия

Изучение неблагоприятного влияния полного портокавального шунтирования, включая высокую частоту развития послеоперационной энцефалопатии, заставило хирургов искать альтернативные способы декомпрессии портальной системы. На основании наблюдений о редком возникновении кровотечений из варикозных вен при градиенте давления воротная вена/НПВ меньше 12 мм рт.ст. было разработана концепция частичной портальной декомпрессии. Частичное шунтирование направлено на создание физиологической замены множества портосистемных коллатералей посредством одного шунта с низким сопротивлением. Уменьшение портосистемного градиента ниже критического уровня без прекращения портального кровотока (гепатопетальный кровоток) предотвращает кровотечение из варикозно расширенных вен и снижает частоту развития послеоперационной дисфункции печени и энцефалопатии.


Первые частичные шунты представляли собой непосредственные портокавальные анастомозы «бок-в-бок». К сожалению, результаты таких операций не сильно отличались от полного шунтирования, поскольку быстро происходило расширение шунта с потерей эффекта частичной декомпрессии. Истинная частичная портальная декомпрессия была разработана лишь с началом применения Н-образных портокавальных шунтов малого диаметра. Эти шунты представляют собой 8-мм политетрафторэтиленовые сосудистые протезы, подшиваемые по принципу «конец-в-конец» к нижней полой, а затем к воротной вене при помощи нерассасывающихся мононитей. После шунтирования должно произойти снижение портального давления более чем на 10 мм рт.ст., а градиент воротная вена/НПВ должен составлять менее 10 мм рт.ст., но не приближаться к нулю. Послеоперационная трансфеморальная катетеризация шунта и портальной вены показана на рис. 19.7. Достигаемая посредством этого метода портальная декомпрессия поддерживает градиент давления воротная вена/НПВ и предотвращает гепатопортальный кровоток у 90% оперированных пациентов. Не удивительно, что при использовании частичных шунтов значительно реже, по сравнению с полными шунтами, наблюдается послеоперационная энцефалопатия.

Наблюдение за последствиями формирования Н-образного портокавального шунта малого диаметра доказало его благоприятное влияние. Показаниями к шунтированию у большинства пациентов являются кровотечения из варикозных вен пищевода после применения склеротерапии и перевязки, а также кровотечения из расширенных вен желудка. Одновременное существование измененных вен пищевода и желудка отмечается приблизительно у половины пациентов. Послеоперационная летальность не достигает 10%. При этом основной причиной летальности остается печеночная недостаточность у пациентов класса C по Чайлду. Окклюзия шунта, как ранняя, так и поздняя, наблюдается редко. Раннее тромбирование шунта можно устранить при помощи эндоваскулярного тромболизиса. Эффективность вмешательства приближается к 100%. Долгосрочная проходимость шунта без появления повторных кровотечений составляет 90% в течение 7 лет. Приблизительно у двух третей пациентов отмечают исчезновение асцита и значительное улучшение самочувствия. Долгосрочная выживаемость пациентов напрямую зависит от класса по Чайлду в предоперационном периоде. Лучшая долгосрочная выживаемость отмечается у пациентов A или B класса по Чайлду, что в очередной раз доказывает лучшую переносимость портокавального шунтирования пациентами с адекватным печеночным резервом.

Селективная декомпрессия варикозно расширенных вен

Подобно частичному шунтированию, селективная декомпрессия варикозно расширенных вен была разработана в качестве альтернативы полному портокавальному шунтированию. Цель операции состоит в остановке кровотечения из варикозных вен посредством формирования дополнительного пути оттока крови с низким давлением из пищеводно-желудочного комплекса расширенных вен. При этом не происходит непосредственного вмешательства в портальный кровоток, что предотвращает риск послеоперационногое нарушения функции печени. Первым селективным шунтом был дистальный спленоренальный шунт (Уоррена). При его формировании производят отсечение селезеночной вены в области ее впадения в воротную вену с последующим анастомозированием ее конца с левой почечной веной. Этот вид шунтирования обеспечивает отток крови под малым давлением через почечную вену из пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных вен. Во избежание повторного формирования коллатералей из вен поджелудочной железы, следует производить перевязку множества венозных ветвей между селезеночной веной и поджелудочной железой. При дальнейшем ходе этой операции проводят деваскуляризацию ― разобщение пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных вен от портального кровотока и перевязку многочисленных вен, наиболее важными из которых являются левая желудочная (венечная) вена и желудочно-сальниковая вена.

Дистальное спленоренальное шунтирование характеризуется хорошими результатами лечения. После его проведения достаточно редко развиваются повторные кровотечения из расширенных вен и печеночная энцефалопатия. В исследованиях, сравнивающих эндоскопическую склеротерапию с дистальным спленоренальным шунтированием, было установлено, что для последней операции характерна меньшая периоперационная летальность, меньшая частота повторных кровотечений из варикозных вен и сравнительно низкая частота развития послеоперационной энцефалопатии. Однако у этого вида шунтирования есть и существенные недостатки. Операция технически сложна, и данные о ее эффективности во многом зависят от литературного источника. Поскольку не происходит непосредственного воздействия на портальное давление, у многих пациентов, особенно с тяжелым циррозом, в послеоперационном периоде прогрессирует асцит. Пациентам с гепатофугальным (ретроградным) кровотоком и асцитом проведение этого типа шунтирования не показано. Более того, после указанной операции довольно часто возникает тромбоз воротной вены и селезеночной вены (шунта). Тем не менее дистальное спленоренальное шунтирование остается широко распространенным методом декомпрессии в связи с хорошими отдаленными результатами.

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование 

ТВПШ представляет собой портокавальный шунт, устанавливаемый под рентгенологическим контролем. При этом способе шунтирования, разработанном в 1960-е гг., доступ в верхнюю полую вену обеспечивается через внутреннюю яремную вену. Проводник катетера проводят через НПВ в правую печеночную вену, а затем через паренхиму печени в правую воротную вену. После этого производят расширение свища между воротной и печеночной венами, обеспечивающего взаимосвязь между портальным и системным венозным кровотоком. До дополнения этого типа шунтирования в начале 1990-х гг. эндоваскулярным стентированием длительная проходимость шунта была небольшой. Стент, проведенный через сформированный в паренхиме печени свищ, значительно улучшает его долгосрочную проходимость. Первоначальный кратковременный успех ТВПШ, относительная простота его выполнения, а также значительные преимущества по сравнению с абдоминальной операцией привели к быстрому распространению ТВПШ в качестве терапии первой линии при лечении осложненной портальной гипертензии.

Хотя ТВПШ позволяет проводить неоперативную портальную декомпрессию, с его проведением все еще связана достаточно высокая летальность и относительно небольшая долгосрочная проходимость шунта. Достаточно часто возникает стеноз и окклюзия шунта, требующие тщательного наблюдения за его состоянием и проведения повторных вмешательств, направленных на поддержание его проходимости. Особенно значимые проблемы связаны с окклюзией шунта, часто сопровождаемой повторными кровотечениями.

В проспективном рандомизированном исследовании сравним результаты ТВПШ с результатом Н-образного портокавального шунтирования протезом малого диаметра. В нем участвовали 132 пациента со сходным возрастом и полом, причинами цирроза и оценкой по Чайлду-Пью. Существенной проблемой ТВПШ оказалась ранняя и поздняя окклюзия шунта. При обоих видах шунтирования наблюдали одинаковую 30-дневная летальность (12%). Однако через 1 год летальность после ТВПШ составила 25%, а после хирургического шунтирования лишь 15%. Для Н-образного портокавального шунта малого диаметра, по сравнению с ТВПШ, была характерна значительно более высокая трехлетняя выживаемость. Из-за частой необходимости в повторных вмешательствах после ТВПШ, общая стоимость лечения пациентов была значительно выше, чем после оперативной портальной декомпрессии.

Как формирование Н-образного портокавального шунта синтетическим протезом малого диаметра, так и ТВПШ позволяет достигнуть портальной декомпрессии. Однако при ТВПШ наблюдаются большая летальность, частота повторных кровотечений, окклюзии шунта и контроля его проходимости. Проведение ТВПШ наиболее оптимально у пациентов с кровотечением из расширенных вен и плохим печеночным резервом (оценка по МТСЗП ³ 18), нуждающихся в подготовке к трансплантации печени, а также при противопоказаниях к абдоминальной операции из-за выраженной сопутствующей патологии. При лечении кровотечений из расширенных вен у пациентов с портальной гипертензией операцией выбора следует считать формирование Н-образного портокавального шунта протеза малого диаметра.

Деваскуляризирующие методы при лечении кровотечений из варикозных вен, обусловленных циррозом и портальной гипертензией

Деваскуляризация состоит в ликвидации венозных коллатералей между воротной веной и кровоточащим комплексом варикозно расширенных вен. Во время таких процедур обычно перевязывают коллатерали между воротной веной и пищеводно-желудочными варикозно расширенными венами. Перевязывают венечную, пилорическую, желудочно-сальниковую, короткие желудочные вены, а также многочисленные безымянных венозные коллатерали по задней стенке желудка. Операция обычно включает спленэктомию и, редко, циркулярную резекцию пищевода степлером.

Недостаточно широкое распространение деваскуляризации - следствие неблагоприятных долгосрочных исходов и достаточно большого числа послеоперационных осложнений. Такие операции обычно приводят к повышению портального давления. При этом в послеоперационном периоде наблюдается прогрессирование асцита, снижение функциональной способности печени, замедление выздоровления и развитие поздних кровотечений. В западных странах деваскуляризацию используют в основном для экстренного купирования кровотечений из варикозных вен при наличии противопоказаний к шунтированию вследствие тромбоза воротной или селезеночной вены.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...