2016-02-13

Хирургическое лечение портальной гипертензии

При невозможности консервативного ведения, включая эндоскопическую склеротерапию и лигирование, или при его неэффективности, требуется проведение хирургического лечения портальной гипертензии.


Идеально, когда оперативное вмешательство выполняется при соответствующей подготовке пациента. Неотложные или срочные операции сопряжены с более высоким риском. Кроме того, большинство хирургов предпочитают улучшить показатели гемостаза, подготовить ЖКТ, получить информированное согласие пациента, а также оценить функцию печени для планирования оптимального лечения.

Оценка по Чайлду, МТСЗП, возраста, причины цирроза и общего состояния здоровья пациента представляет огромное значение для назначения лечения. Приверженность лечению и готовность пациента к сотрудничеству, способность следовать назначениям представляют наиболее важные факторы при выборе способа лечения, требующего многократного проведения процедур с высокой вероятностью неэффективности, таких как длительная фармакологическая терапия с повторной эндоскопической склеротерапией и перевязкой варикозных вен. Бесспорное влияние на комплаентность оказывает длительный прием пропранолола и нитратов, требующий от пациента надлежащей дисциплины и способный привести к снижению его работоспособности. Для эффективности многократных сеансов склеротерапии и лигирования варикозных вен требуется значительная готовность и желание пациента сотрудничать с врачом.

До выбора способа радикального лечения следует ответить на ряд вопросов:


  1. Насколько активно заболевание печени?
  2. Каковы резервы печеночной клетки?
  3. Существует ли возможность неоперативного лечения?
  4. Улучшит ли состояние пациента портальная декомпрессия, селективная деваскуляризация или трансплантация?
  5. Правильно ли выбрано время для оперативного вмешательства?


Ответы на эти вопросы помогут хирургу в назначении наилучшего лечения для каждого отдельного пациента. Варианты радикального лечения включают трансплантацию печени, портальную декомпрессию посредством хирургического шунтирования или ТВПШ, а также деваскуляризацию.

Трансплантация печени в лечении 

Сразу же после остановки кровотечения следует рассмотреть варианты радикального лечения. Наилучший вариант для пациентов с циррозом и портальной гипертензией - трансплантация печени. Однако этот метод лечения наиболее трудоемок и требует высокой комплаентности. Сложность оперативного вмешательства, а также ограниченная доступность донорских органов делают трансплантацию печени непригодной в качестве лечения первой линии.

В 1967 г. доктор Томас Старцл (Штарул) первым сообщил о пациенте с циррозом печени, прожившем 13 мес после трансплантации печени. Успехи в иммуносупрессии, получении донорских органов, хирургической технике и анестезии позволили снизить периоперационную летальность и улучшить долговременную выживаемость после трансплантации. В настоящее время трансплантация печени выполняется приблизительно в 70 центрах США. Хотя эта операция - радикальное лечение, для определения ее применимости к конкретному пациенту следует рассмотреть ряд положений.

Окончательная необходимость в трансплантации решается при определении печеночного резерва. В трансплантации нуждаются пациенты с циррозом печени и кровотечением, обусловленным портальной гипертензией, при минимальном или недостаточном печеночном резерве. Точное определение печеночного резерва всегда представляло достаточно серьезную проблему. На сегодняшний день чаще всего используют оценку при помощи МТСЗП. Оценка по МТСЗП, равная или превышающая 18, указывает на неизбежную потребность в трансплантации, а оценка в 13 баллов предусматривает необходимость в трансплантации печени в будущем.

Некоторым пациентам, нуждающимся в трансплантации печени, ее не проводят ввиду отсутствия донорской печени в регионе их проживания. Несмотря на совершенствование медицинской транспортировки, данная проблема остается актуальной.

Трансплантация и последующая иммуносупрессивная терапия могут быть недоступными для пациентов без достаточной материальной обеспеченности.

В качестве хороших кандидатов для трансплантации не рассматривают пациентов в активной фазе алкогольной зависимости, пациентов со значительной вирусной нагрузкой при вирусном гепатите и ВИЧ. Учитывая эпидемиологию цирроза печени в США, трансплантация печени позволяет устранить портальную гипертензию у большого числа пациентов.

Существует значительная нехватка донорских органов.

Трансплантация, по возможности, не должна выполняться в экстренном порядке, поскольку в этом случае невозможно проведение адекватной оценки показаний к операции, а также психосоциологического обследования и коррекции.

Пациенты с острым кровотечением из варикозных вен зачастую слишком ослаблены, чтобы перенести трансплантацию печени.

Трансплантация печени не всегда гарантирует успешное излечение. Даже после исключения алкоголиков, пациентов с избыточной вирусной нагрузкой и тяжелобольных, после этой операции все еще остается достаточно высокая периоперационная летальность и частота отторжения пересаженного органа в течение первого года. Тем не менее, у пациентов, переживших 1 год после трансплантации печени, наблюдается высокая долгосрочная выживаемость и функциональная активность трансплантата.

Следует подчеркнуть, что определяющим критерием для трансплантации печени служит функциональный печеночный резерв. В терминальной стадии заболевания печени, при короткой ожидаемой продолжительности жизни обязательно необходимо рассмотреть возможность трансплантации, оказать пациенту психологическую и финансовую поддержку. Если резерв печеночных функций адекватен для продолжительной жизни после остановки кровотечения и восстановление общего состояния пациента, то при надлежащем контроле вирусной нагрузки трансплантацию можно отложить.

Оперативная портальная декомпрессия при портальной гипертензией

При неэффективности неоперативных методов лечения кровотечения из варикозных вен у пациентов с адекватным печеночным резервом или при высоком риске повторных кровотечений следует рассмотреть возможность проведения портальной декомпрессии. Она может производиться как путем традиционных оперативных вмешательств, так и малоинвазивных при помощи лучевого наведения, например ТВПШ. Хирургическое портокавальное шунтирование может быть селективным или неселективным, в зависимости от расположения шунта. Селективное шунтирование направлено на декомпрессию. В его цели не входит снижение общего портального давления. При неселективном шунтировании декомпрессия пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных сосудов происходит вследствие снижения брыжеечного и портального венозного давления. Неселективное шунтирование в свою очередь разделяется на полное и частичное в зависимости от степени достигаемой декомпрессии. Полное неселективное шунтирование полностью разгружает портальную систему с остаточным градиентом давления воротная вена/НПВ около нуля. Выделяют следующие разновидности этого типа шунтирования: «конец-в-бок», «бок-в-бок» и Н-образный портокавальный шунт большого диаметра (16 мм); Мезокавальный шунт большого диаметра и проксимальный спленоренальный шунт. Эти виды шунтирования в настоящее время не применяются и представляют лишь исторический интерес. При неселективном частичном шунтировании градиент давления воротная вена/НПВ стремится к своему нормальному значению. Примерами частичного шунтирования являются: Н-образный портокавальный шунт малого диаметра (8 мм и 10 мм), узкий портокавальный шунт «бок в бок» (10 мм) и мезокавальный шунт малого диаметра.

Селективное шунтирование напрямую не снижает градиент давления между воротной веной и НПВ. Оно селективно разгружает пищеводно-желудочный комплекс варикозно расширенных вен. Наиболее распространенный селективный шунт - спленоренальный шунт, часто упоминаемый как шунт Уоррена.

Совсем недавно широкое распространение получило ТВПШ. Ниже этот способ шунтирования рассмотрен более детально. Он позволяет проводить портальную декомпрессию без абдоминальной операции. Шунт представляет собой стент, вводимый через трансюгулярный доступ, который, проходя через паренхиму печени, соединяет воротную вену с печеночной веной. Степень портальной декомпрессии определяется диаметром используемого стента.

Ключевые моменты хирургического лечения портальной гипертензии


  • Измененное психическое состояние пациента с циррозом печени и портальной гипертензией (энцефалопатия) - предостерегающий признак плохого печеночного резерва и, до его купирования, служит противопоказанием к шунтированию.  
  • Допплеровское исследование воротной вены полезно для определения ее проходимости Помимо этого используются КТ, ангиография. Шунтирование проводится на воротной вене достаточного калибра с хорошей проходимостью. 
  • Пациенты с портальной гипертензией и кровотечением должны проходить лечение в отделении интенсивной терапии. Необходимо обеспечить защиту дыхательных путей пациента, произвести переливание соответствующих объемов кристаллоидов, эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При интенсивной терапии может оказаться полезным инвазивный мониторинг (например, при помощи катетера Сван-Ганца). Необходимо раннее начало инфузии октреотида. В отделении обязательно должно находиться эндоскопическое оборудование и зонд Сенгстакена-Блэйкмора. Исследование зонда S-B показало его адекватность, безопасность и эффективность.  
  • Для пациентов с портальной гипертензией характерна тромбоцитопения. Однако от переливания тромбоцитарной массы следует воздержаться ввиду ее малой эффективности из-за быстрой секвестрации тромбоцитов в селезенке
  • Шунтирование - ТВПШ быстро получило широкое распространение при лечении пациентов с кровотечением из варикозных вен, хотя наиболее оптимально использовать операцию в виде промежуточного этапа перед проведением трансплантации печени.




Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...