Травмы печени

Печень - наиболее часто травмируемый органом, как при тупых, так и при проникающих травмах живота. При тупых травмах большинство пациентов подлежат консервативному ведению. При проникающих травмах с повреждением печени необходимо проведение хирургического вмешательства. Вследствие расположения печени в правом верхнем квадранте живота, при любых закрытых или проникающих травмах нижней части грудной клетки или верхней части живота существует вероятность ее повреждения. Приблизительно у 40% пациентов с проникающей или закрытой травмой имеется сопутствующее повреждение печени.


Лечение травмы печени


Тактика ведения при травме печени за последние десять лет претерпела значительные изменения от обязательного хирургического вмешательства при любых повреждениях до консервативного ведения с тщательным наблюдением. При проникающих травмах или неустойчивой гемодинамике, необходимо выполнение экстренного хирургического вмешательства. Операционная должна быть теплой. Теплыми должны быть также вводимые растворы и препараты крови. Реинфузия собственной крови пациента может снизить потребность в переливании аутологической крови, однако возмещение факторов свертывания должно производиться при помощи свежезамороженной плазмы.

При повреждениях I и II степени бывает достаточно локальной компрессии органа, электрокоагуляции кровоточащей поверхности и использования стандартных кровоостанавливающих препаратов. Особенно эффективна коагуляция аргоновым лазером. При повреждениях III и V степеней требуется полная мобилизация печени для адекватного доступа к повреждению. У пациентов с артериальным или неконтролируемым венозным кровотечением должен использоваться прием Прингла с использованием мягкого зажима. Прием Прингла включает прекращение притока крови к печени посредством аккуратного пережатия ворот печени пальцами хирурга или петлей из резиновой дренажной трубки. Следует избегать использования больших сосудистых зажимов, поскольку обусловленное зажимом повреждение может привести к расслоению интимы и тромбозу печеночной артерии. Если после выполнения приема Прингла кровотечение продолжается, показано быстрое проведение полного выключения кровотока или выполнение атриокавального шунтирования. Выключения кровотока по сосудам можно достигнуть путем пережатия нижней полой вены непосредственно над местом впадения почечных вен и ниже диафрагмы. В качестве альтернативы может выполняться срединная стернотомия с формированием атриокавального шунта при помощи интубационной трубки. Вопрос относительно улучшения выживаемости при использовании атриокавального шунтирования у пациентов с травмой печени остается спорным. Наилучшие результаты достигаются при раннем принятии решения о полном выключении кровотока по сосудам.

Осложнения травмы печени

Осложнения после травмы печени могут развиваться в раннем или позднем периодах. К осложнениям в раннем периоде относится продолжающееся кровотечение, гипотермия и коагулопатия. К поздним осложнениям, возникающим спустя несколько дней или месяцев после травмы, относятся: билиома, формирование желчного свища, абдоминальный сепсис, псевдоаневризма печеночной артерии и гемобилия.

Гемобилия после травмы печени

Гемобилия представляет собой редкое проявление патологии печени, характеризующееся кровотечением из желчевыводящих путей с симптомами желудочно-кишечного кровотечения. Источником кровотечения могут быть любые участки желчевыводящей системы, включая собственно паренхиму печени, внутриили внепеченочные желчевыводящие протоки (в том числе и желчный пузырь). Несмотря на то что печеночный кровоток непосредственно не соприкасается с желчевыводящей системой, в ряде случаев, включая травму, инфекцию или опухоль, могут возникать кровотечения в систему желчных протоков. К гемобилии могут приводить как проникающая, так и тупая травма. В США основной причиной гемобилии являются ятрогенные травмы при биопсии печени, ЭРХПГ или стентировании. Реже, но с большой частотой, к острой гемобилии приводит ТВПШ. В остальных случаях причиной данной патологии являются инфекции, желчные камни и опухоли.

Гемобилия в ходе заболевания может появляться как рано, так и достаточно поздно. Кровотечение может быть как массивным (с кровавой рвотой и шоком), так и минимальным (с положительной реакцией на скрытую кровь). Классическая гемобилия характеризуется триадой симптомов: боль в верхнем правом квадранте живота, желтуха и желудочно-кишечное кровотечение, подозрительное на гемобилию. Лучшим способом диагностики гемобилии служит артериография, позволяющая также проводить лечение посредством эмболизации. Если после эмболизации кровотечение продолжается, обязательно проведение хирургического вмешательства.