Средний возраст пациентов с абсцессами печени составляет от 60 до 70 лет. В связи с феноменом преимущественного портального кровотока солитарные абсцессы печени чаще встречаются в правой доле печени. На частоту встречаемости пиогенных и амебных абсцессов влияет географическое положение. Амебные абсцессы чаще встречаются в областях, эндемичных по амебиазу. Вне зависимости от этиологии оба типа абсцессов часто имеют сходную клиническую картину.
Пиогенные абсцессы
К возникновению пиогенных абсцессов предрасполагают определенные условия. Наиболее важными из них являются заболевания желчевыводящих путей, а также наличие инфекции в анатомических областях, от которых осуществляется кровоотток в портальную систему (дивертикулит, аппендицит, перфорация кишечника). Реже к развитию пиогенных абсцессов приводят бактериальное обсеменение, травмы или сопутствующие гнойные инфекции в брюшной полости. До широкого применения антибиотиков самой частой причиной развития пиогенных абсцессов печени был острый аппендицит. Однако в настоящее время аппендицит редко осложняется развитым абсцесса печени. Сегодня к развитию пиогенных абсцессов печени чаще всего приводят заболевания желчевыводящих путей (холангит, острый холецистит), а также дивертикулез.
Клинические проявления и данные физического обследования при абсцессе печени часто бывают разными и неспецифическими, а продолжительность проявлений заболевания может варьировать от нескольких дней до месяцев. К наиболее распространенным симптомам относятся: лихорадка (80-95%), боль в животе (50-95%), анорексия и рвота (20-60%), слабость и потеря веса. При физикальном обследовании обычно выявляют напряжение мышц брюшной стенки, гепатомегалию или (у 20-60% пациентов) патологическое образование в правом верхнем квадранте печени. У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Данные биохимического анализа варьируют. Часто наблюдается выраженное увеличение ЩФ при незначительном повышении уровней трансаминаз.
До появления современной аппаратуры лучевая диагностика пиогенных абсцессов печени была весьма затруднительной. На двухмерных рентгенограммах органов брюшной полости и грудной клетки часто выявлялись незначительные или неспецифические изменения. Явные патологические изменения обнаруживались лишь в 50% наблюдений. УЗИ и КТ имеют почти 100% диагностическую точность. Эти диагностические методы могут использоваться для контроля при вскрытии подкожного абсцесса и наблюдения за лечением. Несмотря на то что МРТ может предоставить дополнительную диагностическую информацию, УЗИ и КТ остаются диагностическими процедурами выбора при подозрении на абсцесс печени.
Результаты бактериологического исследования пиогенных абсцессов бывают положительными в 70-100% случаев, в то время как из крови возбудитель высевается лишь у 50% пациентов. Из абсцессов обычно высеваются кишечные грамотрицательные палочки (чаще всего Escherichia coli и Klebsiella spp.). Другие микроорганизмы представлены Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa и анаэробными бактериями, такими как Bacteroides fragilis и Fusobacterium. Приблизительно в 20-50% наблюдений микрофлора смешанная. Поэтому даже если бактериологическое исследование выявило лишь один микроорганизм, следует использовать антибиотики широкого спектра.
Основным принципом лечения пиогенных абсцессов печени остается их дренирование. Ранее видом лечения являлось открытое хирургическое дренирование абсцесса с адекватной предоперационной антибиотикотеропией. В последнее время чрескожное дренирование абсцессов под контролем УЗИ или КТ позволяет добиться сравнимых результатов лечения при меньшей частоте осложнений. Пациентам с абсцессами печени, при наличии технической возможности проведения чрескожного дренирования и отсутствии необходимости в устранении этиологической причины абсцесса (например, перфоративный рак толстой кишки), всегда первоначально следует стремиться к проведению чрескожного дренирования. До недавнего времени летальность при пиогенных абсцессах печени превышала 50%. На сегодняшний день она составляет от 8 до 22%. Осложнения абсцессов печени обычно связаны с прорывом абсцесса в смежную анатомическую структуру или распространением инфекции на другие органы, приводящим к полиорганной недостаточности.
Амебные абсцессы
Простейшее Entamoeba histolytica существует в двух формах. В виде подвижного инвазивного трофозоита данный организм способен вызывать кишечную инфекцию. В отличие от цистной формы, подвижный трофозоит обитает в стенке либо просвете толстой кишки. Цистная форма выделяется с калом и способна жить вне организма (в отличие от трофозоита). Проглоченные цисты разрушаются с высвобождением активных трофозоитов. Самое частое внекишечное осложнение инфекции, обусловленной E. histolytica, - амебный абсцесс печени. Трофозоиты часто проникают в портальный кровоток, попадают в печень, вызывая ее локальный некроз с формированием абсцессов.
В США пациенты с этим заболеванием представлены иммигрантами или путешественниками, проживавшими на территориях, эндемичных по амебиазу. У 85% пациентов встречаются одиночные абсцессы, в 70% случаев они располагаются в правой доле печени. В отличие от пиогенных абсцессов для развития амебных абсцессов печени не требуется предшествующего нарушения функции печени или паренхиматозного повреждения, связанного с некрозом, обусловленным инвазией трофозоитов. Большинство пациентов с амебными абсцессами - мужчины в возрасте от 20 до 50 лет.
По клиническим проявлениям амебные абсцессы похожи на пиогенные абсцессы: лихорадка, боль, слабость и тошнота. Как ни странно, пациенты редко предъявляют жалобы на диарею, и в анамнезе нередко отсутствует амебная дизентерия. У многих пациентов в кале не обнаруживаются паразиты. Физикальное исследование не позволяет поставить правильный диагноз. Лишь у небольшого числа пациентов обнаруживают объемное образование или размягчение ткани правой доли печени. При лабораторном обследовании выявляют лейкоцитоз с эозинофилией, а также неспецифическое повышение ферментов печени. УЗИ позволяет поставить диагноз в 95% случаев, а КТ может быть излишней. Наконец, правильный диагноз помогает поставить обнаружение антител к E. histolytica. Эти антитела обнаруживают также при инвазивном кишечном амебиазе и при внекишечной амебной инфекции.
В прошлом с диагностической целью обычно производили чрескожную пункцию образования. В настоящее время результаты УЗИ в сочетании с положительными результатами серологического исследования значительно уменьшили роль таких пункций. Однако при подозрении на бактериальную суперинфекцию, или при размере абсцесса более 10 см в диаметре с большой вероятностью разрыва, может оказаться полезной его пункция с бактериологическим исследованием содержимого. Полученная при пункции жидкость имеет различные характеристики, но особенно часто ее описывают в виде «анчоусной пасты». Амебы в препаратах обнаруживают менее чем в 50%.
Препаратом выбора при амебном абсцессе служит метронидазол - 750 мг каждые 8 ч в течение 10 сут. Такая схема лечения эффективна у 85-100% больных.
При неэффективности лечения может потребоваться хирургическое дренирование или альтернативная медикаментозная терапия (дегидроэметин и хлорохин). Хирургическое лечение применяется лишь для предотвращения разрыва абсцесса, хотя даже в этом случае следует рассмотреть возможность дренирования. При отсутствии бактериальной суперинфекции или разрыва абсцесса смертность пациентов приближается к нулю.
Комментариев нет:
Отправить комментарий