Делирий у онкобольных

Острое помутнение сознания  или делирий у онкобольных наиболее часто возникает из-за внутричерепной патологии, исходящей из наличия в данной области опухоли (первичная, метастатиче­ская, менингеальная, вторичная); развития гидроцефалии; гемор­рагии, спровоцированной опухолью, вследствие системного ге­моррагического диатеза, развития гипервязкости; энцефалопа­тии, зачастую ятрогенного характера (лучевая, химиотерапия); ин­фекции (абсцесс, менингит, энцефалит); паранеопластического синдрома. У острого помутнения сознания у онкобольных могут быть метабо­лические причины вследствие: дыхательной недостаточности (ги­поксия, гиперкапния); печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, ацидоза, алкалоза, электролитных нарушений (гипонатриемия, гиперкальциемия), гипер- или гипогликемии, дисфункции надпочечников, щитовид­ной железы и гипофиза; наличия системной инфекции, сопрово­ждающейся лихорадкой.

Развитию острого помутнения сознания или делирия у онкобольных мо­жет способствовать прием определенных групп медикаментозных препаратов: анксиолитики и гипнотики (бензодиазепины и бар­битураты), нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), антикон- вульсанты, антидепрессанты, опиоидные анальгетики, НПВС, кортикостероиды, антиэметики (прохлорперазин, метоклопрамид, набилон), нейростимуляторы (амфетамин, метилфенидат, кокаин), антигистаминные, антипаркинсонические (бензтропин), антихолинэргические (атропин, скополамин) и другие (циметидин, диуретики, дигоксин, р-адреноблокаторы). Токсическое действие лекарств является частой, но обратимой причиной за­темнения сознания у онкобольных. Пожилые и худощавые пациенты более вос­приимчивы к побочным явлениям препаратов, которые назнача­ются в стандартной дозе для взрослых. Практика полифармации (полипрагмазии) или назначения множества различных лекарств одному пациенту может предрасполагать к побочным эффектам. Также делирий у онкобольных может наступить вследствие отмены назначения препаратов определенных фармакологических групп, длительно принимаемых пациентами по причинам, не обязательно связан­ным с онкологическим заболеванием (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, опиоиды); в послесудорожном периоде; вследствие циркуляторных нарушений (при дегидратации, гиповолемии, сер­дечной недостаточности, шоке, гипервязкости крови; цереброва­скулярных заболеваниях, инсультах; анемии); при нарушении пи­тания (общий дефицит питания, дефицит витаминов Вр В6, В12). 

В дополнение к перечисленным причинам делирия существует много других способствующих факторов, которые могут предраспола­гать или усиливать острое состояние затемнения сознания или делирия у онкобольных (тревога; депрессия; боль; общий дискомфорт, задержка мочи, «каловый завал»; изменения окружающей, как природной так и социальной, среды; исходное заболевание мозга; деменция; общая слабость; нарушение сна).

Признаки делирия у онкобольных

Первые клинические признаки делирия включают беспокойство с пе­риодами дезориентации в окружающей среде, сонливость в днев­ное время и бессонница ночью; может быть ухудшена кратковре­менная память. Для острого состояния помрачения сознания характерна вариабельность, могут быть и светлые промежутки. Состояние постепенно ухудшается вечерами и ночью. Аффект, проявляющийся у пациентов с помрачением сознания, может вы­ражаться преувеличением исходных черт настроения — тревожные индивидуумы могут испытывать страх, беззаботные личности — впадать в эйфорию, а подозрительные могут становиться пара­ноиками. Кардинальный признак состоит в том, что изменение в умственном или психологическом состоянии происходит за ко­роткий отрезок времени.

Общее физическое и неврологическое обследование онкобольного с делирием часто дает ключи к пониманию этиологии. Оценка умственного состояния включает оценку настроения и аффекта, ориентацию, содержание мыслей, короткую память и другие интеллектуальные функции. Необходимо иметь некоторые знания о предыдущем ум­ственном состоянии и аффекте и о том, были ли в анамнезе психи­атрические заболевания, злоупотребление алкоголем или упот­ребление наркотиков. Наиболее важным шагом в оценке острого состояния помрачения сознания является тщательное выясне­ние, какие препараты пациент принимал. В зависимости от тяже­сти симптомов и стадии болезни пациента могут проводиться ис­следования, помогающие установить причину делирия, и которые должны зависеть от стадии болезни онкобольного пациента и прогноза. Целесообразно выполнить некоторые лабораторные тесты: концентрация электролитов в плазме крови и в клеточной среде, показатели почечной функции, печеночные пробы, сахар крови, газовый состав и pH артериальной крови, показатели свертывающей-противосвертывающей системы крови, число тромбо­цитов, бактериологическое исследование различных сред орга­низма пациента; компьютерная томография; исследование ликвора. Однако люмбальная пункция не должна проводиться, пока сканнированием не будет исключено повышение внутричерепно­го давления.

Следует быть осторожным в диагнозе тревоги и депрессии у пациентов с острым помрачением сознания или делирием. Бо­лее часто эти симптомы являются вторичными вследствие органи­ческого расстройства, нарушающего сознание; менее часто у па­циентов с первичными функциональными нарушениями (тяжелая тревога или ажитационная депрессия) проявляются слабые «пом­рачения» сознания и когнитивные нарушения. Пациентов с мани­фестирующими психотическими симптомами трудно подвергнуть исследованию, и может оказаться невозможным первично сделать различие между органическим синдромом мозга и функциональ­ным психозом.

Онкобольные, которые плохо воспринимают исследование из-за глухоты, выраженной тревоги или выраженной слабости, не должны квалифицироваться как имеющие органический син­дром мозга. Аналогично, плохая кратковременная память, нару­шение ориентации или нарушение восприятия не должны сами по себе быть установкой на наличие у пациента острого делирия.