Обструкция желчевыводящих путей при раке

Обструкция желчевыводящих путей при раке  происходит чаще при карциноме поджелудочной железы, но может быть вызвана любой опухолью, инфильтрирующей область ворот печени.


Симптомы обструкции желчных путей при раке

Для обструкции желчных путей при раке характерны желтуха, светлое окрашивание кала, темная моча и кожный зуд. При опухолевой этиологии обструкции боль возникает реже, чем при холелитиазе. Кожный зуд может быть интенсивным и вызываться отложением желчных солей в коже; их отсутствие в кишечнике приводит к мальабсорбции и стеаторее.
Печеночные функциональные тесты показывают увеличение уровня билирубина и щелочной фосфатазы, непропорциональное повышению уровня трансаминаз. Ультразвуковое исследование является довольно точным средством диагностики, выявляя били­арную обструкцию в 90% случаев, однако не позволяет определить локализацию и причину обструкции. С этой целью целесообразно проводить компьютерную томографию. Прямая холангиография также обеспечивает точное определение места и причины об­струкции. Ее можно проводить либо эндоскопически (эндоскопи­ческая ретроградная холангиопанкреатография), либо чрескож­ной канюляцией печеночных протоков (чрескожная транспече­ночная холангиография). Оба метода являются инвазивными и могут сопровождаться осложнениями. В первом случае существу­ет опасность панкреатита и перфорации желчных путей, во вто­ром — сепсиса, желчного перитонита и кровотечения.

Лечение обструкции желчных путей при раке. Выбор методов лечения опухолевой обструкции желчных путей определяется стадией заболевания и прогнозом. Кожный зуд часто значительно облегчается после устранения об­струкции. Некоторую ценность имеют медикаментозные средст­ва, обычно рекомендуемые для лечения зуда вследствие билиар­ной обструкции, такие как холестирамин, блокаторы Н₂-рецепто- ров, антигистаминные препараты, кортикостероиды, андрогены и НПВС. Системная противоопухолевая терапия может рассматри­ваться для лечения чувствительных к ней опухолей. Иногда благо­творное действие оказывают кортикостероиды. Радиотерапия не играет большой роли в лечении внепеченочной билиарной об­струкции при раке. Доза облучения ограничена токсическим действием на печень.

Выбор способа устранения обструкции желчного тракта при раке зави­сит от уровня блокады. При преампулярной обструкции может быть произведено хирургическое шунтирование или эндоскопи­ческая установка стента. При обструкции проксимальных вне- печеночных протоков обычно требуется эндоскопическая или чрескожная транспеченочная катетеризация. Последний способ может быть представлен простым наружным дренажем или про­ведением катетера за место обструкции, что позволяет осущест­вить внутреннее дренирование в кишечник. Хирургическая де­компрессия требует, чтобы невовлеченная часть желчного тракта проксимально к обструкции была доступна для хирургического анастомоза с кишечником. Она является наиболее эффективной для низких обструкций в области ампулы. Хирургический метод или наложение стентов способствуют дренажу желчных солей в кишечник, что предупреждает мальабсорбцию. Так как стенты и катетеры, установленные любым способом, могут осложняться восходящим холангитом, они требуют регулярной замены. У зна­чительной части пациентов после установки стента может насту­пить повторная обструкция вследствие его смещения или прогрес­сирования опухолевого процесса.

Терминальный уход. Лечение билиарной обструкции при раке в послед­ние дни или недели жизни только симптоматическое. Если нет уверенности в коротком жизненном прогнозе, можно рассматри­вать возможность нехирургического стентирования, особенно при сильном зуде.