Мышечные и костные нарушения у онкобольных

При распространенном раке почти универсальным симпто­мом является общая слабость, которая имеет много потенциальных причин и мало эффективных средств для лечения. Есть группа кли­нических состояний, связанных с онкологическим процессом, ко­торые сопровождаются слабостью, поражающей преимущественно проксимальные мышцы. Некоторые из этих состояний могут реа­гировать на лечение. Миопатические синдромы, вызывающие сла­бость проксимальных мышц: полимиозиты, дерматомиозиты, миа­стенический синдром (синдром Итона-Ламберта); опухоли, проду­цирующие АКТГ; гиперкальциемия, гипертироидизм. 

Полимиозит и дерматомиозит у онкобольных. Эти синдромы связаны с онко­логическими заболеваниями и с заболеваниями соединительной ткани. Миозит может развиться до или после установления онко­логического диагноза. В большинстве случаев вначале появляется болезненность и повышенная чувствительность в мышцах, а сла­бость проксимальных групп мышц развивается через несколько недель или месяцев. Дерматомиозит отличается появлением си­нюшного окрашивания кожи век и синюшных бляшек на щеках и на носу, над суставами пальцев и локтей. Обследование показывет увеличение показателей СОЭ и креатинфосфокиназы, миопати­ческие изменения при электромиографии, при биопсии — воспа­ление и некроз мышечных волокон. Синдром миозита нередко ас­социируется с онкологическими заболеваниями легкого, молоч­ной железы и яичников, менее часто бывает связан с лейкемией и лимфомой. Динамичные контроль и коррекция опухоли, лежащей 

в природе развития синдрома миозита, может привести к улучше­нию миопатии. В некоторых случаях может оказаться эффектив­ным лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Миастенический синдром (синдром Итона-Ламберта) у онкобольных. Этот не­часто встречающийся синдром обычно, если речь идет об ассо­циации миопатии с онкологическим заболеванием, может встре­чаться при мелкоклеточном раке легкого. Он характеризуется слабостью проксимальных групп мышц, которая корректируется при физических упражнениях, что помогает дифференциальной диагностике от истинной миастении. Могут отмечаться птоз, ди­плопия, дизартрия и различные менее часто встречающиеся нев­рологические симптомы. Электромиография показывает харак­терную патологическую картину. Неврологические симптомы могут улучшаться при успешном лечении основного опухолевого заболевания. В некоторых случаях назначение антихолинэстеразных препаратов (например, пиридостигмин) и кортикостероидов может способствовать улучшению клинической картины. Диаминоперидин, который усиливает освобождение ацетилхолина, судя по сообщениям, улучшает состояние большинства леченых паци­ентов. Лечение начинают с дозы 10 мг 3 раза в день и увеличива­ют при необходимости и хорошей переносимости до 100 мг в день. В упорно протекающих случаях может рассматриваться во­прос о лечение гуанидином, однако это сопряжено с побочными эффектами.

Кортикостероидная миопатия у онкобольных. У пациентов, принимающих кортикостероиды более 2—3 недель, существует риск развития до­зозависимой слабости проксимальных групп мышц. Она может быть устранена отменой препарата, однако это редко делается у больных распространенным раком.

У пациентов с опухолями, эктопически секретирующими АКТГ, также может развиваться проксимальная миопатия, кото­рая может улучшаться при успешном лечении опухолевого процесса. Если это лечение невозможно, могут использоваться препа­раты, подавляющие надпочечниковую продукцию кортикосте­роидов, такие как аминоглютетамид или метирапон. Это лечение требует физиологически замещающих доз кортикостероидов, но по мере уменьшения уровня кортикостероидов до нормы, может происходить снижение выраженности миопатии.

Мышечный спазм у онкобольных — это острое болезненное сокращение мышцы. Они могут возникать спонтанно, после небольших или интенсивных мышечных сокращений. Продолжительность таких сокращений весьма различна, после спазмов могут отмечаться постоянные мы­шечные подергивания или остаточная болезненность. Мышечный спазм обычно проходит при пассивном растягивании мышцы. Считается, что мышечный спазм является результатом гипервозбудимости интрамускулярной части двигательного нерва.

Спазмы могут наблюдаться у здоровых людей во время или после значительной физической нагрузки (так называемые, идиопатические). Мышечные спазмы могут происходить у онкологи­ческих больных по разным другим причинам, включая: нейромышечные (повреждения нервных окончаний опухолью или лучевой терапией; паранеопластическая нейромиопатия; периферическая нейропатия после химиотерапии; полимиозит, дерматомиозит), метаболические (дегидратация, гипокальциемия, гипомагниемия, уремия), лекарственные (диуретики, медроксипрогестерон, аминоглютатемид, амфотерицин, циметидин). У небольшой части здоровых молодых людей могут быть ночные мышечные спазмы, и их частота будет увеличиваться с возрастом.

Лечение патологических мышечных спазмов включает: кор­рекцию метаболических отклонений; отмену лекарств, примене­ние которых может осложняться спазмами; лечение инфильтрации или сдавления нервов. При невозможности устранения первопри­чины, можно использовать один из мембраностабилизирующих агентов. Квинин, по 300 мг на ночь, обычно контролирует ночные спазмы. Фенитоин или карбамазепин могут быть полезны при контроле дневных мышечных спазмов. Кортикостероиды могут дать облегчение при нейропатических синдромах. К числу других лекарств, рекомендуемых для лечения мышечного спазма, отно­сятся диазепам, прокаинамид, дифенгидрамин и верапамил, хотя механизм действия этих препаратов и их роль в лечении мышеч­ных спазмов предстоит еще выяснить.

Гипертрофическая легочная остеоартропатия у онкобольных — это паранеопластический синдром, проявляющийся утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног, полиартритом и периоститом. Артрит наиболее часто поражает так называемые крупные суставы: запя­стные, голеностопные, коленные, локтевые. Периостит наиболее часто встречается в дистальных концах крупных трубчатых костей: лучевых, локтевых, малых и больших берцовых, плечевых. Гипертрофическая легочная остеоартропатия наиболее часто встречает­ся при аденокарциноме легкого и реже при легочных метастазах других опухолей.

Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость и отеч­ность мягких тканей над пораженными участками костей и суста­вами. При обследовании выявляются утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки»), уплотнение мягких тканей и покраснение кожных покровов над пораженными костя­ми и суставами. Рентгенологически выявляется периостальная ре­акция, а при сканировании костей — патологическое накопление изотопа в этих областях организма пациента.

Лечение - выраженное улучшение может наступить на фоне противоопухолевого лечения. В других случаях — лечение симпто­матическое анальгетиками и противовоспалительными препара­тами. Применение НПВС рекомендуется, но не всегда бывает ус­пешным. Боль может достигать высокой интенсивности, что вле­чет за собой необходимость применения сильных опиоидных анальгетиков.