Сдавление спинного мозга у онкобольных

Сдавление спинного мозга развивается примерно у 5 % онкологи­ческих больных. При отсутствии лечения оно неуклонно прогрес­сирует и приводит к стойкому параличу, потере чувствительности и контроля над функцией органов малого таза. Ранние диагности­ка и лечение обязательны, так как единственная наиболее важная определяющая неврологического исхода — это степень невроло­гических расстройств на момент начала лечения.

Более половины онкобольных со сдавлением спинного мозга первично больны раком молочной железы, легкого и простаты. Сдавления спинного мозга могут вызывать менее часто встречаю­щиеся опухоли, которые имеют склонность к метастазированию в позвонки, в том числе лимфома, меланома и множественная миелома. Статистически сдавление спинного мозга у онкбольных локализуется: в 10% — область шеи, в 70% — грудная клетка, в остальных 20% слу­чаев — пояснично-крестцовый отдел. У 5—15% пациентов встреча­ются множественные очаги сдавления. Примерно у 95% пациентов сдавление спинного мозга вызывается экстрадуральной опухолью, исходящей из тела или дуги позвонка. Реже компрессия спинного мозга происходит от эпидуральных метастазов без вовлечения кос­ти либо при прямом распространении через мезпозвонковое отвер­стие из параспинальных мягких тканей, либо от интраспинальных метастазов. Сдавление спинного мозга экстрадуральной опухолью вызывает отек и нарушение венозного оттока, приводящие к нев­рологической симптоматике. Нечасто, но может наблюдаться бы­строе начало или прогрессирование симптомов сдавления спинно­го мозга в течение нескольких часов, приводящее к полной потере неврологических функций. Это обычно происходит при инфаркте спинного мозга и практически не подлежит лечению.


Клинические признаки сдавления головного мозга у онкобольных

Боль является первичным симптомом более чем у 90% пациентов, и она может предшествовать развитию неврологических проблем в течение дней или месяцев. Вовлече­ние позвоночника может происходить на любом уровне, вызывая боль в его проекции с иррадиацией или без нее, усиливающуюся при движении, кашле или напряжении. Раздражение нервных ко­решков в месте поражения позвонков вызывает одно- или двусто­роннюю радикулярно подобную боль, усиливающуюся при на­пряжении и в положении лежа. В противоположность этому боль вследствие дегенеративных заболеваний суставов часто возникает только в поясничном и нижнем шейном отделах. Она может быть знакома онкобольным из предыдущих эпизодов, которые происходи­ли прежде, чем было диагностировано онкологическое заболева­ние, и обычно снимались в положении лежа. Сдавление спинного мозга у онкобольных влечет за собой прогрессирующую слабость и потерю чувст­вительности, а также запор и задержку мочи вследствие дисфунк­ции автономной нервной системы. Обследование показывает объ­ективные признаки потери чувствительности и моторную сла­бость со снижением мышечного тонуса, со сниженными или от­сутствующими рефлексами. Также ослабляется или отсутствует тонус анального сфинктера, нередко пальпируется увеличенный атоничный мочевой пузырь.

У большинства онкобольных со сдавлением спинного мозга простая рентгенограмма позвоночника бывает аномальной вследствие распространения опухоли из пораженного позвонка. Может наблюдаться разрушение тела позвонка, эрозия ножек или паравертебральных мягких тканей. Пациенты с экстрадуральными метастазами без вовлечения позвонков могут иметь и нормаль­ные рентгенограммы.

Миелография в течение длительного времени была стандарт­ным методом исследования для подтверждения диагноза сдавления головного мозга у онкобольного и опре­деления плана лечения. Повышение внутричерепного давления (вследствие наличия других метастазов) должно быть исключено путем клинического обследования и компьютерной томографии прежде, чем будет производиться люмбальная пункция для миелографии. Если миелограмма показывает частичную блокаду, может быть определен верхний уровень поражения и исключены другие эпидуральные инородные образования. Если на миелограмме оп­ределяется полная блокада, необходимо выполнение шейной миелографии или миелографии цистерн мозга, чтобы определить верхний уровень поражения и исключить его множественность.
Компьютерная томография может предоставить большую часть необходимой информации при сдавлении спинного мозга у онкобольных и является менее инвазивной процедурой. Она показана пациентам с известными или подозре­ваемыми метастазами в мозг, для которых поясничная миелография противопоказана. ЯМР-исследование возможно является ме­тодом выбора для заболеваний спинного мозга, но оно не всегда технически доступно.
Спинномозговая жидкость, полученная при миелографии, нередко показывает ксантохромию и повышение содержания бел­ка. Цитологическое исследование на наличие злокачественных клеток редко бывает положительным.

Дифференциальная диагностика злокачественного опухоле­вого поражения спинного мозга проводится с абсцессом и гемато­мой. Абсцесс обычно сопровождается системными признаками инфекции, а также другими аномалиями ликвора. Гематомы воз­никают после люмбальной пункции у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией.