Метастазы в головном мозге встречаются у 20—25% онкологических больных и
приводят к неврологическим расстройствам, в частности, к признакам нарушения
познавательной и двигательной функции, что в значительной степени ухудшает
качество жизни пациентов.
Частота метастазирования в головной мозг варьирует при разных
онкологических заболеваниях, доходя до 50—65% при злокачественной меланоме. На
практике, подавляющее число метастазов в головной мозг встречается при раке
легкого, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. Обычно метастазы в
головной мозг бывают множественные. По различным данным, у 25—33% пациентов
встречаютя солитарные метастазы, однако по результатам аутопсий эта цифра
около 15%.
Злокачественные новообразования могут поражать метастазами головной мозг в
любом месте; около 80% метастазов располагаются супратенториально (по грубому
определению это эквивалентно объемной части мозга, расположенной над
тенториумом). Мозговые метастазы обычно распространяются гематогенно, но могут
возникать как результат прямого распространения из прилегающих тканей головы и
шеи, а также через позвоночные венозные сплетения.
Вместилище головного мозга, т.е. черепная коробка — пространство
практически замкнутое и непредрасположенное к трансформации своего объема.
Ткань головного мозга очень чувствительна к изменениям пространственно-объемных
взаимоотношений, поэтому даже мелкие метастазы способны вызывать выраженные
неврологические и психологические расстройства. Клинические признаки метастазов
головного мозга могут определяться локальными нарушениями неврологических
функций, механическим смещением ткани мозга и повышением внутричерепного давления.
Клинические признаки церебрального метастазирования зависят от локализации,
размера, числа и скорости роста очага поражения. Вторичное кровоизлияние или
развитие гидроцефалии вследствие нарушения циркуляции ликвора будут оказывать
эффекты, аналогичные очень быстро растущей опухоли. Если опухоль растет
медленно, могут происходить различные компенсаторные изменения (включая
уменьшение продукции ликвора, церебрального сосудистого и внеклеточного
объемов жидкости), что будет уменьшать клинические проявления повышения внутричерепного
давления. При быстром росте эти компенсаторные механизмы менее эффективны.
Клинические признаки метастазов в головной мозг.
Наиболее частым признаком метастазов в головной мозг, встречающимся более
чем у половины пациентов, является головная боль. Она обычно генерализованная,
особенно сильная по утрам и усиливающаяся при кашле или любом изменении
положения тела, повышающем внутричерепное давление. Слабость может быть
очаговой или гемипаретической. Могут происходить изменения ментального статуса,
включая потерю познавательных навыков, изменения личности, настороженность и
изменения в поведении. Может отмечаться потеря чувствительности, атаксия и
изменение походки. Судороги встречаются у 15—20% пациентов, обычно тонико-клонического
типа; они могут иметь место в виде локальных проявлений (Джексоновские) или за
ними может наступать временная локальная двигательная слабость (парез Тодда).
При клиническом исследовании будут выявляться объективные неврологические признаки
у многих пациентов с метастазами в головной мозг. Это могут быть двигательная
слабость (гемипарез), потеря чувствительности, нарушения координации или
атаксия. У большинства пациентов проявляется некоторое ухудшение функции
осознания окружающей действительности. У некоторых пациентов диагностируется
отек зрительного сосочка. Метастазы в специфические участки мозга зачастую
связаны с особыми клиническими признаками. Метастазы в лобные доли вызывают
аффективные, личностные и поведенческие расстройства. Метастазы в теменные
доли приводят к двигательной слабости различных групп мышц и потере
чувствительности тех или иных областей кожных покровов или серозных оболочек.
Метастазы в височные доли вызывают слуховые или вкусовые галлюцинации.
Метастазы в затылочные доли вызывают расстройства зрения. Метастазы в мозжечок
— атаксию. Метастазы в ствол мозга вызывают паралич черепных нервов и нарушения
координации в пространстве. Клинические признаки метастазов в головной мозг
обычно развиваются незаметно в течение нескольких недель. Резкое начало бывает
примерно у четверти пациентов. Быстрое клиническое развитие признаков
метастазов в головной мозг наблюдается при быстро растущих опухолях или, чаще,
при вторичном кровоизлиянии в опухоль, или нарушении циркуляции ликвора,
приводящем к гидроцефалии. Очень быстрое клиническое прогрессирование симптомов
отмечается при мозговой грыже, когда острое или асимметричное повышение
внутричерепного давления приводит к смещению ткани мозга из нормального
положения. В течение нескольких часов такие грыжевые синдромы ведут к глубокому
угнетению сознания и коме со зрачковыми и длиннотрактовыми признаками
метастазов в головной мозг. Грыжевые синдромы могут происходить после
кровоизлияний в опухоль, нарушения ликворотока или после проведения люмбальной
пункции у некоторых пациентов с повышенным внутричерепным давлением.
Естественное течение метастазов в головной мозг — это прогрессирование
неврологических признаков с ожидаемым жизненным прогнозом (по литературным
данным) от 1 до 2 месяцев.
Диагноз метастазов в головной мозг
Правильной постановке диагноза помогает применение компьютерной
томографии. Метастазы в мозг определяются как отдельные округлые образования,
окруженные обширным отеком, который становится более выраженным после внутривенного
введения контраста. Если произошло центральное кровоизлияние или некроз, они
могут проявляться в виде кисты и напоминать картину абсцесса. У пациентов с
доказанными метастазами в другие области организма множественные фокальные
поражения при сканировании скорее говорят за метастазы в головной мозг, хотя
множественные абсцессы могут давать схожую картину. Солитарное поражение,
определяемое сканированием, может быть абсцессом, лучевым некрозом, гематомой
или метастазом. Эти патологические состояния обычно можно дифференцировать при
сканировании, но во всех случаях необходимо рассматривать вопрос о биопсии,
особенно у пациентов без доказанного рецидивирования опухолевого процесса.
Люмбальная пункция и исследование ликвора никогда не показаны при оценке
метастазов в головной мозг. Цитологическое исследование спинномозговой жидкости
даст подтверждение диагноза только у незначительной части пациентов с
прорастанием опухолью менингеальных оболочек; при этом, если КТ головного
мозга не исключает повышение внутричерепного давления, люмбальная пункция может
вызвать вклинение головного мозга и смерть.
Комментариев нет:
Отправить комментарий