1 июн. 2013 г.

Судороги у онкобольных

Генерализованные судороги у онкобольных, или кон­вульсии, встречаются примерно у 1% пациентов с диссеминирован­ным раком. Чаще всего они наблюдаются у пациентов с опухолями мозга (первичными или метастатическими) и менее часто у паци­ентов с вовлечением в процесс менингеальных оболочек, с разви­тием гидроцефалии. Конвульсии также могут происходить при ме­таболических расстройствах (печеночная энцефалопатия, уремия, гипогликемия, гипонатриемия); при инфекции (бактериальная, грибковая, паразитарная, вирусная); при кровотечении; в резуль­тате лекарственной терапии: в качестве проявления побочных эф­фектов (производные меперидина, трициклические антидепрес­санты, фенотиазины, бупивакаин, лидокаин, амфетамины) или в качестве проявлений синдрома отмены лекарств (бензодиазепи ны, барбитураты, алкоголь). Судороги могут указывать на про­грессирование болезни и могут предрасполагать к кровотечению из опухоли или окружающих тканей. 

Клиническое проявление генерализованных судорог у онкобольных не отличается от таковых у больных эпилепси­ей. Тонически-клонической фазе могут предшествовать очаговые признаки, начинающиеся с кистей, стоп или лица, нарастающие и прогрессирующие центрально, завершаясь типичной тоническо-клонической судорогой.

Диагностические исследования при судорогах у онкобольных зависят от клинической ситуа­ции. Для пациента с подтвержденными метастазами в мозг иссле­дования могут быть не нужны. Если не установлено заболевание ЦНС, возможно проведение сканнирования мозга и других соот­ветствующих видов исследований.

Лечение судорог у онкобольных

Профилактическое противосудорожное лечение онеобольных с церебральными метастазами обычно не проводится, по­скольку только около 20% этих пациентов будут страдать судоро­гами. Если развивается судорога, можно назначить диазепам внут­ривенно или в клизме для снижения риска второй судороги.

Наиболее часто используемым при судорогах у онкобольных антиконвульсантом является фенитоин. В первые сутки назначают «нагрузочную» дозу из рас­чета 15—20 мг/кг массы тела в несколько приемов, в дальнейшем поддерживающая суточная доза составляет 5—6 мг/кг массы тела. При внутривенном введении фенитоин может вызвать тяжелую гипотензию, поэтому не рекомендуется введение препарата быст­рее 50 мг/мин. Внутримышечное введение фенитоина болезнен­но, а абсорбция неустойчивая. При коротких курсах терапии фенитоином уровень его содержания в крови контролируется только в случаях непрекращающихся судорог или токсических проявле­ний. При длительной терапии доза корректируется под контролем содержания в крови. Токсичность фенитоина заключается в раз­витии седации, когнитивных нарушениях, атаксии, дизартрии и нистагма. Пациенты с нарушенной функцией печени, пожилые и с запущенной стадией заболевания имеют повышенный риск ток­сического действия. Увеличению уровня фенитоина в сыворотке может способствовать прием хлорпромазина, трициклических ан­тидепрессантов, циметидина и варфарина; салицилаты и алкоголь снижают содержание фенитоина в плазме. Альтернативой фени­тоина являются вальпроат натрия, карбамазепин, клоназепам или фенобарбитал.

Онкобольные, которым требуется непрерывная терапия антиконвульсантами, и которые не могут глотать из-за дисфагии, рво­ты или бессознательного состояния, могут получать клоназепам в дозе 1—5 мг/сут в виде постоянной подкожной инфузии, фенобар­битал по 100 мг, внутримышечно, через каждые 12 часов или по 400—600 мг/сут водорастворимой формы препарата в виде посто­янной подкожной инфузии или диазепам — ректально.

Онкобольным, страдающим судорогами, требуется такое же консультирование, как и пациентам с эпилепсией. Судороги могут быть первым признаком прогрессирования или метастазирования заболевания и вызывать значительную тревогу у пациента и его се­мьи. Пациенты с церебральными метастазами, страдающие судо­рогами, должны быть проинструктированы, что они не должны водить транспортные средства и по причинам безопасности, и по причинам невозможности выдачи в этих случаях полиса страховы­ми компаниями.

Эпилептический статус.

Онкобольные, у которых не восстанавли­вается сознание между судорогами, должны подлежать неотлож­ному лечению. Внутривенно вводится 10—20 мг диазепама со скоростью 5 мг/мин, что успешно купирует судороги у 80% паци­ентов. Однако противосудорожный эффект длится не более 15— 30 минут, поэтому следует сразу же начинать внутривенное вве­дение фенитоина в дозе 15—20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин. Альтернативой диазепаму может служить клоназепам в дозе 1 мг, внутривенно.

Очаговые судороги у онкобольных

Метастазы в головной мозг могут вызывать очаговые судороги, состоящие из эпизодов подергивания одной из конечностей или лица, которые морально очень расстраивают па­циента. Очаговые судороги можно обычно предупредить фенитоином, хотя некоторые считают, что карбамазепин более эффек­тивен.

Терминальный уход при судорогах у онкобольных

На некоторых стадиях в период терми­нальной фазы пациенты больше не способны принимать перо­рально антиконвульсанты. У пациентов без новых судорог меди­каменты отменяют. Пациентам же, которым показано продол­жение лечения, можно рекомендовать подкожную инфузию клоназепама или водорастворимого фенобарбитала.


Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...