Генерализованные судороги у онкобольных, или конвульсии, встречаются
примерно у 1% пациентов с диссеминированным раком. Чаще всего они наблюдаются
у пациентов с опухолями мозга (первичными или метастатическими) и менее часто у
пациентов с вовлечением в процесс менингеальных оболочек, с развитием
гидроцефалии. Конвульсии также могут происходить при метаболических
расстройствах (печеночная энцефалопатия, уремия, гипогликемия, гипонатриемия);
при инфекции (бактериальная, грибковая, паразитарная, вирусная); при
кровотечении; в результате лекарственной терапии: в качестве проявления
побочных эффектов (производные меперидина, трициклические антидепрессанты,
фенотиазины, бупивакаин, лидокаин, амфетамины) или в качестве проявлений
синдрома отмены лекарств (бензодиазепи ны, барбитураты, алкоголь). Судороги
могут указывать на прогрессирование болезни и могут предрасполагать к
кровотечению из опухоли или окружающих тканей.
Клиническое проявление генерализованных судорог у онкобольных не отличается
от таковых у больных эпилепсией. Тонически-клонической фазе могут
предшествовать очаговые признаки, начинающиеся с кистей, стоп или лица,
нарастающие и прогрессирующие центрально, завершаясь типичной тоническо-клонической
судорогой.
Диагностические исследования при судорогах у онкобольных зависят от
клинической ситуации. Для пациента с подтвержденными метастазами в мозг исследования
могут быть не нужны. Если не установлено заболевание ЦНС, возможно проведение
сканнирования мозга и других соответствующих видов исследований.
Лечение судорог у онкобольных
Профилактическое противосудорожное лечение онеобольных с церебральными
метастазами обычно не проводится, поскольку только около 20% этих пациентов
будут страдать судорогами. Если развивается судорога, можно назначить диазепам
внутривенно или в клизме для снижения риска второй судороги.
Наиболее часто используемым при судорогах у онкобольных антиконвульсантом
является фенитоин. В первые сутки назначают «нагрузочную» дозу из расчета
15—20 мг/кг массы тела в несколько приемов, в дальнейшем поддерживающая
суточная доза составляет 5—6 мг/кг массы тела. При внутривенном введении
фенитоин может вызвать тяжелую гипотензию, поэтому не рекомендуется введение
препарата быстрее 50 мг/мин. Внутримышечное введение фенитоина болезненно, а
абсорбция неустойчивая. При коротких курсах терапии фенитоином уровень его
содержания в крови контролируется только в случаях непрекращающихся судорог или
токсических проявлений. При длительной терапии доза корректируется под
контролем содержания в крови. Токсичность фенитоина заключается в развитии
седации, когнитивных нарушениях, атаксии, дизартрии и нистагма. Пациенты с
нарушенной функцией печени, пожилые и с запущенной стадией заболевания имеют
повышенный риск токсического действия. Увеличению уровня фенитоина в сыворотке
может способствовать прием хлорпромазина, трициклических антидепрессантов,
циметидина и варфарина; салицилаты и алкоголь снижают содержание фенитоина в
плазме. Альтернативой фенитоина являются вальпроат натрия, карбамазепин,
клоназепам или фенобарбитал.
Онкобольные, которым требуется непрерывная терапия антиконвульсантами, и
которые не могут глотать из-за дисфагии, рвоты или бессознательного состояния,
могут получать клоназепам в дозе 1—5 мг/сут в виде постоянной подкожной
инфузии, фенобарбитал по 100 мг, внутримышечно, через каждые 12 часов или по
400—600 мг/сут водорастворимой формы препарата в виде постоянной подкожной инфузии
или диазепам — ректально.
Онкобольным, страдающим судорогами, требуется такое же консультирование,
как и пациентам с эпилепсией. Судороги могут быть первым признаком
прогрессирования или метастазирования заболевания и вызывать значительную
тревогу у пациента и его семьи. Пациенты с церебральными метастазами,
страдающие судорогами, должны быть проинструктированы, что они не должны
водить транспортные средства и по причинам безопасности, и по причинам
невозможности выдачи в этих случаях полиса страховыми компаниями.
Эпилептический статус.
Онкобольные, у которых не восстанавливается сознание между судорогами,
должны подлежать неотложному лечению. Внутривенно вводится 10—20 мг диазепама
со скоростью 5 мг/мин, что успешно купирует судороги у 80% пациентов. Однако
противосудорожный эффект длится не более 15— 30 минут, поэтому следует сразу же
начинать внутривенное введение фенитоина в дозе 15—20 мг/кг со скоростью 50
мг/мин. Альтернативой диазепаму может служить клоназепам в дозе 1 мг,
внутривенно.
Очаговые судороги у онкобольных
Метастазы в головной мозг могут вызывать очаговые судороги, состоящие из
эпизодов подергивания одной из конечностей или лица, которые морально очень
расстраивают пациента. Очаговые судороги можно обычно предупредить фенитоином,
хотя некоторые считают, что карбамазепин более эффективен.
Терминальный уход при судорогах у онкобольных
На некоторых стадиях в период терминальной фазы пациенты больше не
способны принимать перорально антиконвульсанты. У пациентов без новых судорог
медикаменты отменяют. Пациентам же, которым показано продолжение лечения,
можно рекомендовать подкожную инфузию клоназепама или водорастворимого
фенобарбитала.
Комментариев нет:
Отправить комментарий