Лечение сдавления спинного мозга у онкобольных

Главной целью лечения сдавления спинного мозга у онкобольных является максимальное восстановление утраченных неврологиче­ских функций. За ней следуют местный контроль опухоли, кон­троль боли и стабильности позвоночника. При подходе к выбору метода лечения сдавления спинного мозга у онкобольных следует учитывать ряд факторов. Прежде всего следует назначить лечение препаратами кортикостероидного ряда, положительные терапевтические каче­ства которых рассматривались выше. Далее следует учесть — пол­ноценно ли установлен онкологический и локальный диагноз или он не вполне ясен? Не проводилась ли ранее лучевая терапия или подозрительная на патологическое поражение область уже под­вергалась облучению?

При диагностике опухоли следует быть в уверенности, радиочувствительная она или радиорезистентная; отсутствует или присутствует нестабильность позвоночника. Если развиваются и усугубляются явления нарушений двигательной ак­тивности — сколько времени они уже имеют место (менее 48—72 часов или более); с какой скоростью развиваются эти нарушения — быстро или, более-менее, постепенно. В первом случае остается рассматривать только возможность назначения паллиативной лу­чевой терапии (при быстром развитии полного паралича, имею­щего место более 72 часов, лучевая терапия показана в основном только для местного контроля боли; восстановление неврологиче­ских функций маловероятно), во второй ситуации нельзя исклю­чать возможности выполнения специального разблокирующего хирургического вмешательства с последующим назначением луче­вой терапии. Сдавление спинного мозга у онкобольных рассматривается как не­отложное состояние, так как промедление в лечении приводит к параличу с нарушением функции тазовых органов. Необходи­мость в ранней диагностике и быстром начале лечения диктуется неврологическим исходом, какие бы методы лечения ни исполь­зовались. Около 80% амбулаторных больных останутся таковыми и после окончания лечения, из неамбулаторных пациентов только 30% смогут ходить после лечения, и менее 10% больных с парапле­гией перейдут на амбулаторное наблюдение. 

Лечение сдавления спинного мозга у онкобольных кортикостероидами.

Дексаметазон назначается сразу после установления диагноза сдавления спинного мозга. Обычная доза препарата 16—24 мг в сутки. Иногда рекомендуют гораздо бо­лее высокие суточные дозы (до 100 мг), однако возможно, что большая часть пациентов будет положительно реагировать на обычные дозы кортикостероидов с меньшими побочными эффек­тами.

Лучевая терапия при сдавлении спинного мозга у онкобольных.

Лучевая терапия является стандартным ме­тодом для лечения сдавления спинного мозга злокачественной опухолью. Поля облучения определяются результатами миелографии или сканирования. Лучевая терапия может вызывать некото­рое ухудшение неврологических признаков вследствие реактивно­го отека, и это можно лечить полными дозами дексаметазона (24 мг/сут) и тщательным наблюдением; стойкое нарастание ухуд­шения ситуации является показанием к хирургическому вмеша­тельству. Неврологические результаты лечения дексаметазоном в сочетании с радиотерапией в общем эквивалентны дексаметазону и ламинэктомии в сочетании с лучевой терапией.

Хирургическое лечение сдавления спинного мозга у онкобольных.

Показаниями к хирургическому лече­нию сдавления спинного мозга являются сомнения в отношении диагноза, ухудшение на фоне радиотерапии заведомо чувствительной опухоли, рецидив в ранее облученном месте и патологический перелом позвонков с нестабильностью позвоночника. Предыдущая стандартная прак­тика включала заднюю ламинэктомию с удалением позвонковых отростков, позволяющую производить декомпрессию спинного мозга. Однако эпидуральная опухоль наиболее часто обнаружива­ется кпереди по отношению к спинному мозгу, и задняя ламинэктомия может не дать возможности провести адекватное удаление опухоли. Поэтому отобранные пациенты с передней компрессией сейчас подвергаются лечению передней декомпрессионной ламинэктомией с удалением тела позвонка и замещением костным цементом метилметакрилата и стабилизацией позвоночника ме­таллическими скобами. Эта процедура может производиться от­дельным, прицельно отобранным пациентам с солитарным пора­жением, с удовлетворительным общим и неврологическим стату­сом до лечения и при отсутствии сопутствующих заболеваний других органов и систем или в случае наличия при хорошем их контроле. Известно, что этот подход дает лучшую декомпрессию, стабильность позвоночника и контроль локальной боли. Стала привычным проведение лучевой терапии после хирургического лечения, и приветствуется ранняя мобилизация. Хирургическое лечение противопоказано пациентам с уже развившейся парапле­гией (более 72 ч), тем, у кого быстро в течение нескольких часов развился полный паралич вследствие инфаркта спинного мозга или тем, у кого имеется выраженная слабость или резко ограниче­на подвижность.

Другие виды лечения сдавления спинного мозга у онкобольных

Гормоно- или химиотерапия назначают­ся пациентам с чувствительными опухолями, но они не заменяют лучевую терапию или хирургическое лечение. Однако, не следует полагаться на то, что в острых случаях при этих видах терапии про­изойдет улучшение неврологической симптоматики. Пациентам со стойким параличом требуются программы реабилитации и под­держивающей помощи. Сюда включается уход за кишечником, мочевым пузырем и кожными покровами, а также применение физиотерапии и физических вспомогательных средств, таких как кресло-каталка. Зачастую бывают необходимы физические пере­мены в домашней среде пациента.

Терминальный уход при сдавлении спинного мозга

Онкобольные пациенты в терминальной стадии неизле­чимой болезни, у которых развилось сдавление спинного мозга, не получат улучшения от активного лечения. Симптоматическое улучшение может принести назначение кортикостероидов. При­менение лучевой терапии может рассматриваться также и для контроля боли. Развитие паралича ухудшит качество жизни этих пациентов, но болезненность возможно будет меньше, чем они испытают при госпитализации, обследовании, хирургическом и лучевом лечении.