Лечение метастазов в головной мозг

Цель лечения метастазов в головной мозг состоит в том, чтобы восстановить и поддерживать неврологические функции или, по крайней мере, минимизировать нарушения. Выбор лечения при метастазах в го­ловной мозг должен зависеть от стадии болезни прогноза. Обычно применяются кортикостероиды, системная терапия (для чувстви­тельных опухолей), лучевая терапия, хирургическое лечение и симптоматическое лечение.

Кортикостероиды помогают достичь клинического улучше­ния при лечении у 60—80% пациентов с метастазами в головной мозг. Эффект обычно проявляется в течение первых 24 часов и достигает макси­мума через 2—3 дня. Кортикостероиды обычно более эффектив­ны при генерализованных неврологических признаках (астения, головная боль, помутнение сознания), чем при очаговой симпто­матике (например, гемипарез). Механизм действия кортикосте­роидов до конца не выяснен, считается, что они уменьшают перитуморальный отек. Наиболее часто при метастазах в головной мозг используется дексаметазон. Он оказывает меньший минералокортикоидный эффект, чем преднизолон, и способствует мень­шей задержке жидкости. Обычная суточная доза дексаметазона при лечении метастазов в головной мозг 16—24 мг . Некоторые предлагают использовать большую нагру­жающую дозу (100 мг), но будет это более эффективно или нет, пока не определено. Пациенты, не отвечающие на стандартные дозы, и те, у кого развивается прогрессирующая неврологическая дисфункция вследствие прогрессирования опухоли, могут полу­чить положительный эффект от увеличения дозы, хотя шансы клинически значимой реакции малы. Если нет улучшения от приема кортикостероидов в течение 7 дней, доза постепенно сни­жается до самой малой возможной дозы. Около 20% пациентов испытывают неврологический дефицит, который, хотя бы час­тично, обратим при лечении кортикостероидными препаратами. Если на фоне приема кортикостероидов наблюдается неврологи­ческое улучшение, целесообразно их дозу постепенно снижать до самой низкой эффективной дозы. Пациенты, получающие луче­вое лечение метастазов в головной мозг, обычно продолжают прием кортикостероидов, так как это помогает уменьшить побочные эффекты облучения и улучшить ответ на лечение. Медиана выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг, получающих кортикостероиды, со­ставляет 2—3 месяца.


Целесообразность лучевой терапии метастазов в головной мозг определяется степенью системного распространения опухо­левого процесса и выраженностью неврологических нарушений. Пациенты, хорошо ответившие на лечение кортикостероидами, более вероятно получат улучшение от лучевой терапии, поскольку первичная реакция указывает на то, что большинство клиниче­ских признаков были следствием обратимого отека и повышения внутричерепного давления, чем необратимой деструкции мозго­вой ткани. Для лечения метастазов головного мозга проводятся более короткие курсы лучевой терапии, чем при лечении первич­ной опухоли. Общий уровень ответа равный, а короткие курсы мо­гут дать ответ быстрее и быть менее дискомфортными для пациен­тов. Стало обычным облучать весь мозг или череп из-за большого числа метастазов. Около двух третей пациентов с метастазами в мозг, которым показано проведение лучевой терапии, могут пока­зать в результате клиническое улучшение. Медиана выживания пациентов, которых лечат таким методом, от 3 до 6 месяцев.

Хирургические методы лечения метастазов в головной мозг могут быть необходимы для ди­агностических целей (когда кроме поражения ткани мозга нет зло­качественных проявлений в других областях организма пациента) и для снятия обструкционной гидроцефалии наложением вентрикуло-атриального шунта. Хирургическое лечение метастатической болезни имеет противоречивое значение; оно может помочь толь­ко небольшому числу тщательно отобранных пациентов. Пригод­ность для проведения оперативного лечения характеризуется на­личием хирургически доступных солитарных метастазов и хоро­шего общего состояния у пациентов без сопутствующих или с хо­рошо контролируемыми сопутствующими заболеваниями других органов и систем. После хирургического лечения метастазов в головной мозг обычно назначается лу­чевое лечение; это сочетание, как было показано, увеличивает продолжительность жизни, снижает риск неврологических реци­дивов и в большом проценте случаев позволяет прекратить тера­пию кортикостероидами.

Гормонотерапия показана пациентам с гормончувствительными опухолями и может быть эффективна в контроле опухоле­вых проявлений в мозге. Химиотерапия метастазов в мозг обычно не дает обнадеживающих результатов из-за плохого проникнове­ния цитостатиков через гематоэнцефалический барьер.

Лечение антиконвульсантами назначается всем пациентам, страдающим судорогами. Профилактическое назначение этих препаратов другим пациентам с метастазами в мозг имеет проти­воречивые данные.

Физиотерапия при метастазах в головной мозг.

Пациенты с метастазами в мозг, сопровож­дающимися нарушениями двигательной активности и чувстви­тельности или проблемами координации, требуют назначения со­ответствующей физиотерапии и реабилитации. Пациент и члены его семьи нуждаются в помощи, потому что приспособиться дома к неврологическим проблемам и к использованию физических вспомогательных средств и модификаций ближайшему окруже­нию пациента очень важно.
Психологическое лечение метастазов в головной мозг. Пациенты с метастазами в голов­ной мозг могут иметь изменчивое настроение, изменения лично­сти, депрессию и тревогу, а также ухудшение познавательных функций. Лечение включает соответственно назначение анксиолитиков, антидепрессантов, транквилизаторов, и гипнотиков, а также консультации, поддерживающие как пациента, так и членов его семьи.

Коррекция и профилактика «вклинения». Неотложные меры по контролю повышения внутричерепного давления предупреждают «вклинение», при этом следует учитывать, что активное лечение метастатического заболевания дает выраженное клиническое улучшение. Эти меры включают: возвышенное положение голов­ного конца кровати, внутривенное введение высоких доз дексаметазона, маннитоловый диурез (25—100 г маннита, в/в) и механиче­скую гипервентиляцию, снижающую рС0₂, для уменьшения моз­гового кровотока.

Терминальный уход при метастазах в головной мозг.

Пациенты с очень коротким ожидаемым жизненным прогнозом из-за распространенности болезни в раз­ных областях организма будут подвергаться соответствующему ле­чению анальгетиками и антиэметиками. Кортикостероиды могут затянуть процесс умирания, но их следует учитывать, если судоро­ги или головная боль трудно контролируются. Лучевая терапия не показана терминальным пациентам. Пациентам, находящимся в коме, можно отменить кортикостероиды, за исключением боль­ных с трудно контролируемыми судорогами, которым показано продолжающееся парентеральное введение этих препаратов.