Почечная недостаточность у онкобольных

Почечная недостаточность у онкобольных может развиваться по разным причинам, связанным: с развитием бо­лезни, со специализированным лечением и наличием сопутствую­щей патологии. Она часто бывает многофакторной по этиологии и вероятнее всего будет более выражена у пациентов, которые ранее имели органические и функциональные нарушения в почках. Причины почечной недостаточности у онкобольных разделяют на преренальные, собственно ренальные и постренальные или обструктивные.


Преренальные причины почечной недостаточности у онкобольных

Любое уменьшение объема циркули­рующей крови: недостаточный прием жидкости; рвота, диарея, же­лудочно-кишечный свищ; полиурия (гиперкальциемия, сахарный и несахарный диабет), диуретическая терапия, кровопотеря, снижает почечную перфузию и вызывает почечную недостаточность. Сни­жение почечной перфузии происходит также на фоне отечных со­стояний, таких как асцит и кишечная непроходимость. Почечная недостаточность протекает как часть гепаторенального синдрома. Ухудшение функции почек связано с прогрессированием заболева­ния печени (любой этиологии) даже при отсутствии каких-либо яв­ных первичных почечных нарушений. Гепаторенальный синдром развивается из-за функционального снижения почечной перфузии, которое является результатом множества факторов, включая гипоальбуминемию, периферическую вазодилатацию и секвестрацию объема внеклеточной жидкости в брюшной полости.

Ренальные причины почечной недостаточности у онкобольных

Нередко при аутопсии обнаруживается непосредственно опухолевая инфильтрация, но это не часто про­является клинически, за исключением диффузной инфильтрации, которая вызывается острым лейкозом или высоко дифференциро­ванными злокачественными лимфомами. Разные типы иммунозависимых заболеваний гломерулярного аппарата, находящиеся во взаимосвязи со злокачественным заболеванием, которое может проявиться или как почечная недостаточность, или как нефроти­ческий синдром. К почечным нарушениям могут приводить раз­личные метаболические аномалии, связанные с раком. Миелома и другие патологические состояния, сопровождающиеся парапротеинемией, могут привести к развитию почечных нарушений как следствие циркуляторной гипервязкости или из-за отложения лег­ких цепей (протеин Бене-Джонса) в почках. Гипервязкость, кото­рая связана с парапротеинемией или с повышенным числом кле­ток крови (полицитемия, гиперлейкоцитоз), вызывают почечные нарушения. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание приводит к образованию множественных тромбов в капиллярах почек и вызывает почечную недостаточность. Инъекция рентге­нологического контрастного вещества может вызвать нарушение функции почек из-за ишемических изменений клеток почечных канальцев. Такое состояние наиболее вероятно у онкобольных пациентов в со­стоянии дегидратации и у пациентов с исходным нарушением со­стояния почек, сахарным диабетом и миеломой. Некоторые ле­карства обладают нефротоксичностью (противоопухолевые: пла­тина, метотрексат, нитрозмочевина, митомицин; антибиотики: аминогликозиды, амфотерицин, пенициллин, цефалоспорины; другие: аллопуринол, НПВС, циклоспорин). Повреждение почек наиболее вероятно у онкобольных пациентов пожилого возраста или находя­щихся в состоянии дегидратации; у тех, у кого ранее отмечались нарушения функции почек (пиелонефрит), и если применялись два или более нефротоксичных препарата. Знание этих побочных эффектов важно для предупреждения повреждения почек, а такие препараты должны быть отменены, или дозы уменьшены у паци­ентов со сниженной функцией почек и у тех, у кого есть риск раз­вития токсического действия на почки по другим причинам.

Лечение почечной недостаточности у онкобольных

Лечение зависит от причины, степе­ни нарушений и стадии заболевания пациента. При невыраженных нарушениях лечение причины почечной недостаточности у онкобольных
необязательно, хотя следует избегать какого-либо дополнительного нефротоксического воздействия. Пациен­тов, которым показана специальная противоопухолевая терапия, и у кого ожидаемый жизненный прогноз дольше (кроме как при по­чечной недостаточности), целесообразно лечить диализом или вре­менно, до восстановления функции почек, или неопределенно бо­лее продолжительный период. Больных с далеко зашедшим опухолевым процессом, которым специальное лечение не пока­зано, и жизненный прогноз ограничен, лучше лечить без диализа.

У большинства неоперабельных онкобольных с явлениями нарастающей почечной недостаточности, вызванной обструкцией мочеточников, оправдана их катетеризация или стентирования. При неудаче или недостаточной их эффективности, возможно наложение нефростомы, желательно с последующим туннелированием нефростомической трубки.