2013-09-06

Киста желчного протока

Существуют различные виды кист желчного протока, наиболее часто — кистозные или верете­нообразные варианты. Другие виды, такие как ди­вертикул общего желчного протока, холедохоцеле и болезнь Кароли, довольно редки. Авторы лечили 356 пациентов с кистами общего желчного протока, среди них было 316 детей и 40 взрослых. 213 пациен­тов имели кистозный тип аномалии и 143 — верете­нообразный. Киста общего желчного протока почти всегда сочетается с панкреобилиарной аномалией соединения протоков и нередко — с расширением внутрипеченочных желчных протоков (ВПЖП).


Последние достижения в области лучевых мето­дов исследования, например магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоско­пическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), позволяют точно определить анатомию гепатобилиарно-панкреатической протоковой сис­темы и в большинстве случаев визуализировать кисту общего желчного протока. До операции необходимо получить детальную информацию о возможных ано­малиях, таких как дуктальный стеноз, расширение протоков и наличие камней, а также об аномалиях внутри панкреатического протока, таких как наличие протеиновых «пробок» в общем канале и расширение панкреатического протока.

Хотя МРХПГ обладает высокой точностью, она иногда не позволяет выявить кисту желчного протока у маленьких детей, а ЭРХПГ противопоказана при панкреати­те. В таких случаях показана интраоперационная холангиография.

Основные этапы хирургического лечения кист общего желчного протока следующие: (1) интраопе­рационная холангиография, если дооперационное обследование с применением лучевых методов не позволило определить состояние всего гепатобилиарно-панкреатического тракта, (2) иссечение внепеченочного желчного протока, (3) интраопе­рационная эндоскопия (при наличии показаний), (4) выделение и иссечение дистальных отделов об­щего желчного протока, (5) адекватное иссечение общего печеночного протока на соответствующем уровне, (6) гепатоеюноанастомоз, предпочтительно конец-в-конец и (7) У-образная билиарная реконс­трукция по Ру.

Киста общего желчного протока обычно встречает­ся в комбинации с аномалиями общего канала, панкреатического протока и внутрипеченочных протоков. Кисты желчного протока: кистозное расширение (а), веретенообразное расширение (б), без расширения желчных протоков (в), а кисты без РВМи на: кистозный дивертикул желчного прото­ка (г), дивертикул общего желчного протока (холедохоцеле) (д) и расширение только внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли) (с).

Хирургические проблемы при кистозном типе кисты общего желчного протока наиболее часто

встречаются на проксимальном участке и связаны с анатомическими вариантами общего печеноч­ного протока, трудностями определения уровня иссечения общего печеночного протока, наличием расширенных внутрипеченочных желчных прото­ков, желчными пробками в них и/или их стенозом. В противоположность этому, при веретенообразном варианте хирургические проблемы наиболее часто возникают в дистальном отделе мальформации и связаны с трудностями определения уровня иссече­ния дистального отдела общего желчного протока, наличием «пробок» в общем канале.

Операция


Положение пациента на операционном столе на спине. Должно быть предусмотрено все необходи­мое для проведения интраоперационной холангиографии. Мы предпочитаем широкий подреберный разрез справа. После осторожного и тщательно­го осмотра кисты и печени мобилизуют желчный пузырь, стараясь сохранить его связь с кистой. По сравнению с веретенообразным типом кист, при кистозном типе обычно имеется больше сра­щений между кистой и окружающими жизненно важными структурами, такими как воротная вена и печеночная артерия, особенно у детей старшего возраста. У подростков и взрослых эти сращения часто очень плотные, поэтому требуется большая осторожность при иссечении кисты.

До выделения кисты мы всегда поперечно вскры­ваем переднюю стенку кисты. Поскольку при кис­тозном типе часто обнаруживаются анатомические варианты общего желчного протока, этот разрез должен быть сделан ниже центра кисты. При вскры­тии передней стенки кисты задняя стенка хорошо видна изнутри и киста общего желчного протока может быть освобождена от окружающих тканей (включая воротную вену и печеночную артерию) более легко, чем при попытках выделения кисты без вскрытия передней стенки.


Если имеются выраженное воспаление и очень плотные сращения (спайки), лучше произвести мукозэктомию кисты, чем полнослойное выделение, чтобы снизить степень хирургического стресса для пациента. Для профилактики послеоперационного панкреатита и камнеобразования в результате фор­мирования резидуальной кисты дистальную часть общего желчного протока следует резецировать как можно ближе к панкреобилиарному соедине­нию. При кистозном типе дистальная часть общего желчного протока узкая и иногда настолько, что выглядит слепо заканчивающейся и не может быть идентифицирована. Поэтому при кистозном типе кист, если мукозэктомия произведена до панкреобилиарного соединения, то маловероятно, что ре­зидуальная киста разовьется внутри поджелудочной железы.

После мукозэктомии дистальный конец кисты дважды прошивают рассасывающимися швами 3/0 или 4/0. Дистальную культю или оставляют так, как есть, или погружают в мышечную стенку кисты.


При веретенообразной форме кисты общего желч­ного протока сращения между внепеченочным жел­чным протоком и окружающими тканями менее выражены (менее плотные), чем при кистозном типе, особенно у детей младшего возраста. Поэто­му общий желчный проток может быть безопасно выделен от окружающих тканей, воротной вены и печеночной артерии после вскрытия передней его стенки.

В связи с незначительными сращениями при ве­ретенообразной форме выделение проксимальных отделов общего желчного протока относительно несложно, и общий печеночный проток может быть выделен для наложения гепатоеюноанастомоза.


Веретенообразные кисты общего желчного протока обычно сочетаются с осложненным РВМи, так же как и/или с протеиновыми пробками в общем ка­нале. Часто имеются и аномалии панкреатическо­го протока. Поэтому выделение дистальной части общего желчного протока при веретенообразных кистах должно производиться с большой осторож­ностью, чтобы не оставить позади внутрипанкреатическую часть общего желчного протока и не повредить панкреатический проток. Интраоперационная эндоскопия до дистальной части обще­го желчного протока обеспечивает безопасное и адекватное выделение дистальной его части при веретенообразных кистах.

Мы начали производить рутинную интраоперационную эндоскопию детским или неонатальным цистоскопом в 1986 г. Используя этот метод, мож­но определить уровень резекции дистальной части общего желчного протока, промыть общий канал и вымыть любые протеиновые пробки, опреде­лить, нет ли стеноза фатеровой ампулы и ревизовать проксимальные отделы внутрипеченочных желчных протоков.

Если дистальную часть общего желчного прото­ка резецировать по красной линии, то киста может рецидивировать вокруг дистальной части, оставленной внутри поджелудочной желе­зы, что может привести к рецидиву панкреатита, образованию камней в резидуальной кисте или к ее малигнизации. В то же время, если дистальная часть кисты резецирована по черной линии, непос­редственно над панкреобилиарным соединением, рецидив кисты, связанный с оставлением резиду­ального протока внутри поджелудочной железы, практически не наблюдается.

До введения интраоперационной эндоскопии было трудно иссечь панкреатическую часть вере­тенообразной кисты полностью из-за риска по­вреждения панкреатического протока. Эндоско­пия в настоящее время позволяет безопасно ис­секать большую часть стенки веретенообразной кисты внутри поджелудочной железы без риска повреждения панкреатического протока, и мы счи­таем, что это снижает частоту послеоперационных осложнений, таких как рецидивирующий панкре­атит, камнеобразование и карцинома.

Кистозные кисты холедоха часто сочетаются со сте­нозом и расширением внутрипеченочных протоков. Если есть стеноз, который не устранен во время иссе­чения кисты, он может в последующем индуцировать камнеобразование во внутрипеченочных протоках и холангит. Частота послеоперационных осложнений, таких как рецидивирующий холангит, камнеобразо­вание и стриктура анастомоза, возрастает у пациентов с расширенными внутрипеченочными протоками.

Интраоперационная эндоскопия полезна для определения наличия пробок в расширенных внут­рипеченочных протоках, для уточнения «идеально­го» уровня резекции общего желчного протока и для выяснения, есть ли стеноз внутрипеченочных протоков, а если есть, то какова его степень.

Если стеноз внутри печеночного желчного про­тока тяжелый и проток дистальнее стеноза значи­тельно расширен, то необходимо хирургическое устранение стеноза. При стенозе в воротах печени или в первой ветви внутрипеченочных протоков можно произвести расширение или дуктальную пластику. Однако при локализации стеноза дис­тальнее первой ветви внутрипеченочных протоков лечение очень затруднено. Большие, диффузно расширенные внутри печеночные протоки в обеих долях не могут быть корригированы. Тем не менее, в поздней стадии, когда расширение локализуется в одной доле, можно произвести резекцию печени, например сегментэктомию или лобэктомию.

Анатомические варианты печеночных протоков. Иде­альная длина общего желчного протока для наложе­ния анастомоза — примерно 10 мм в проксимальном направлении, при большей длине он способен пере­кручиваться, что, в свою очередь, может привести к застою желчи во внутрипеченочных желчных про­токах (а). Однако необходимо ревизовать просвет общего желчного протока, прежде чем пересекать его с целью укорочения, поскольку могут быть ано­малии протока, такие как стеноз просвета (б), изо­лированное впадение левого и правого печеночных протоков (в) или перегородка (г).

Эти варианты анатомии общего желчного про­тока описаны в литературе и встречались в наших наблюдениях. Они могут отрицательно сказаться на результатах гепатоэнтеростомии после иссечения кисты, однако осложнения возникают значительно реже после того, как мы стали применять интраоперационную эндоскопию.


Иссечение кисты и У-образная гепатоеюностомия по Ру — операция выбора при кистах холедоха у де­тей. При этом рекомендуется накладывать анасто­моз конец-в-конец, чтобы предотвратить удлинение слепого кармана, если соотношение между диамет­рами общего желчного протока и проксимальным отделом тощей кишки в зоне анастомоза меньше или равно 1:2,5 (общий желчный проток:тощая кишка). Когда приходится все же накладывать анас­томоз конец-в-бок, общий желчный проток должен быть анастомозирован как можно ближе к ушитому концу тощей кишки, чтобы не образовался слепой карман в зоне гепатоеюноанастомоза. Если анасто­моз конец-в-бок наложен далеко от ушитого конца тощей кишки, то в последующем, с ростом ребенка, слепой карман может удлиняться, что приведет к за­стою желчи в этом кармане и во внутрипеченочных желчных протоках (особенно если они расширены) и, соответственно — к камнеобразованию. Мы счи­таем, что гепатоеюноанастомоз конец-в-конец и наш метод анастомоза конец-в-бок предотвращают камнеобразование в слепом конце (или во внутри­печеночных желчных протоках) и холангит.

Некоторые хирурги заранее рассчитывают длину тощекишечного участка У-образного анастомоза по Ру, например 30,40, 50 или 60 см, без учета «разме­ров» ребенка, что обусловливает удлинение этого участка, особенно у маленьких детей. Удлинение может произойти в последующем с ростом ребенка и может вызвать холестаз как в самом тощекишеч­ном участке, так и во внутрипеченочных желчных ходах, что приводит к холангиту или камнеобразованию. Поэтому длина этого участка должна оп­ределяться индивидуально таким образом, чтобы после погружения в брюшную полость еюноеюноанастомоз располагался в области селезеночного угла. При соблюдении этого условия удлинение тощекишечного участка не произойдет.

Когда используют еюноеюно- и У-образный анастомоз по Ру, мы рекомендуем, чтобы участок тощей кишки от связки Трейтца до тоше-тоще-кишечного анастомоза и отдел, идущий к печени от анастомоза, были примерно по 8 см, чтобы как желчь, так и содержимое тощей кишки после связ­ки Трейтца беспрепятственно поступали в тощую кишку дистальнее анастомоза. Если этого нет, то еюноеюноанастомоз имеет тенденцию быть Т-об­разным и тогда может быть рефлюкс содержимого тощей кишки в рукав У-образного анастомоза по Ру, что ведет к его расширению и холестазу в нем — ситуации, которую мы видим у пациентов, опери­рованных не в нашем госпитале.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы сделали всего 92 У-образных гепатоеюноанастомозов по Ру (70 конец-в-конец и 22 конец-в-бок), используя наш метод иссечения кисты с интраоперационной эндоскопией. Все пациенты чувствуют себя хорошо, осложнений не было в процессе на­блюдения — в среднем 8 лет (колебания от 9 мес. до 16 лет).

Иссечение кисты общего желчного протока и У-образный гепатоеюноанастомоз по Ру — опе­рация выбора как у детей, так и у взрослых. Интраоперационная эндоскопия очень полезна для предупреждения послеоперационных осложнений, особенно тех, что развиваются в отдаленном пе­риоде. У-образный гепатоеюноанастомоз по Ру у детей отличается от такового у взрослых, поскольку в детском возрасте участок тощей кишки от анас­томоза до печени или слепой карман могут расти и удлиняться с ростом ребенка.

Наш метод иссечения кисты желчного протока и реконструкции желчных путей эффективно предотвращает после­операционные осложнения, поэтому мы рекомен­дуем использовать его у детей с кистами общего желчного протока.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...