Существуют различные виды кист желчного протока, наиболее часто —
кистозные или веретенообразные варианты. Другие виды, такие как
дивертикул общего желчного протока, холедохоцеле и болезнь Кароли,
довольно редки. Авторы лечили 356 пациентов с кистами общего желчного
протока, среди них было 316 детей и 40 взрослых. 213 пациентов имели
кистозный тип аномалии и 143 — веретенообразный. Киста общего желчного
протока почти всегда сочетается с панкреобилиарной аномалией соединения
протоков и нередко — с расширением внутрипеченочных желчных протоков
(ВПЖП).
Последние достижения в области лучевых методов
исследования, например магнитно-резонансная холангиопанкреатография
(МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),
позволяют точно определить анатомию гепатобилиарно-панкреатической
протоковой системы и в большинстве случаев визуализировать кисту общего
желчного протока. До операции необходимо получить детальную информацию о
возможных аномалиях, таких как дуктальный стеноз, расширение протоков и
наличие камней, а также об аномалиях внутри панкреатического протока,
таких как наличие протеиновых «пробок» в общем канале и расширение
панкреатического протока.
Хотя МРХПГ обладает высокой
точностью, она иногда не позволяет выявить кисту желчного протока у
маленьких детей, а ЭРХПГ противопоказана при панкреатите. В таких
случаях показана интраоперационная холангиография.
Основные
этапы хирургического лечения кист общего желчного протока следующие:
(1) интраоперационная холангиография, если дооперационное обследование с
применением лучевых методов не позволило определить состояние всего
гепатобилиарно-панкреатического тракта, (2) иссечение внепеченочного
желчного протока, (3) интраоперационная эндоскопия (при наличии
показаний), (4) выделение и иссечение дистальных отделов общего
желчного протока, (5) адекватное иссечение общего печеночного протока на
соответствующем уровне, (6) гепатоеюноанастомоз, предпочтительно
конец-в-конец и (7) У-образная билиарная реконструкция по Ру.
Киста
общего желчного протока обычно встречается в комбинации с аномалиями
общего канала, панкреатического протока и внутрипеченочных протоков.
Кисты желчного протока: кистозное расширение (а), веретенообразное
расширение (б), без расширения желчных протоков (в), а кисты без РВМи
на: кистозный дивертикул желчного протока (г), дивертикул общего
желчного протока (холедохоцеле) (д) и расширение только внутрипеченочных
желчных протоков (болезнь Кароли) (с).
Хирургические проблемы при кистозном типе кисты общего желчного протока наиболее часто
встречаются
на проксимальном участке и связаны с анатомическими вариантами общего
печеночного протока, трудностями определения уровня иссечения общего
печеночного протока, наличием расширенных внутрипеченочных желчных
протоков, желчными пробками в них и/или их стенозом. В
противоположность этому, при веретенообразном варианте хирургические
проблемы наиболее часто возникают в дистальном отделе мальформации и
связаны с трудностями определения уровня иссечения дистального отдела
общего желчного протока, наличием «пробок» в общем канале.
Операция
Положение
пациента на операционном столе на спине. Должно быть предусмотрено все
необходимое для проведения интраоперационной холангиографии. Мы
предпочитаем широкий подреберный разрез справа. После осторожного и
тщательного осмотра кисты и печени мобилизуют желчный пузырь, стараясь
сохранить его связь с кистой. По сравнению с веретенообразным типом
кист, при кистозном типе обычно имеется больше сращений между кистой и
окружающими жизненно важными структурами, такими как воротная вена и
печеночная артерия, особенно у детей старшего возраста. У подростков и
взрослых эти сращения часто очень плотные, поэтому требуется большая
осторожность при иссечении кисты.
До выделения кисты мы
всегда поперечно вскрываем переднюю стенку кисты. Поскольку при
кистозном типе часто обнаруживаются анатомические варианты общего
желчного протока, этот разрез должен быть сделан ниже центра кисты. При
вскрытии передней стенки кисты задняя стенка хорошо видна изнутри и
киста общего желчного протока может быть освобождена от окружающих
тканей (включая воротную вену и печеночную артерию) более легко, чем при
попытках выделения кисты без вскрытия передней стенки.
Если
имеются выраженное воспаление и очень плотные сращения (спайки), лучше
произвести мукозэктомию кисты, чем полнослойное выделение, чтобы снизить
степень хирургического стресса для пациента. Для профилактики
послеоперационного панкреатита и камнеобразования в результате
формирования резидуальной кисты дистальную часть общего желчного
протока следует резецировать как можно ближе к панкреобилиарному
соединению. При кистозном типе дистальная часть общего желчного протока
узкая и иногда настолько, что выглядит слепо заканчивающейся и не может
быть идентифицирована. Поэтому при кистозном типе кист, если
мукозэктомия произведена до панкреобилиарного соединения, то
маловероятно, что резидуальная киста разовьется внутри поджелудочной
железы.
После мукозэктомии дистальный конец кисты дважды
прошивают рассасывающимися швами 3/0 или 4/0. Дистальную культю или
оставляют так, как есть, или погружают в мышечную стенку кисты.
При
веретенообразной форме кисты общего желчного протока сращения между
внепеченочным желчным протоком и окружающими тканями менее выражены
(менее плотные), чем при кистозном типе, особенно у детей младшего
возраста. Поэтому общий желчный проток может быть безопасно выделен от
окружающих тканей, воротной вены и печеночной артерии после вскрытия
передней его стенки.
В связи с незначительными сращениями
при веретенообразной форме выделение проксимальных отделов общего
желчного протока относительно несложно, и общий печеночный проток может
быть выделен для наложения гепатоеюноанастомоза.
Веретенообразные
кисты общего желчного протока обычно сочетаются с осложненным РВМи, так
же как и/или с протеиновыми пробками в общем канале. Часто имеются и
аномалии панкреатического протока. Поэтому выделение дистальной части
общего желчного протока при веретенообразных кистах должно производиться
с большой осторожностью, чтобы не оставить позади
внутрипанкреатическую часть общего желчного протока и не повредить
панкреатический проток. Интраоперационная эндоскопия до дистальной части
общего желчного протока обеспечивает безопасное и адекватное выделение
дистальной его части при веретенообразных кистах.
Мы
начали производить рутинную интраоперационную эндоскопию детским или
неонатальным цистоскопом в 1986 г. Используя этот метод, можно
определить уровень резекции дистальной части общего желчного протока,
промыть общий канал и вымыть любые протеиновые пробки, определить, нет
ли стеноза фатеровой ампулы и ревизовать проксимальные отделы
внутрипеченочных желчных протоков.
Если дистальную часть
общего желчного протока резецировать по красной линии, то киста может
рецидивировать вокруг дистальной части, оставленной внутри поджелудочной
железы, что может привести к рецидиву панкреатита, образованию камней в
резидуальной кисте или к ее малигнизации. В то же время, если
дистальная часть кисты резецирована по черной линии, непосредственно
над панкреобилиарным соединением, рецидив кисты, связанный с оставлением
резидуального протока внутри поджелудочной железы, практически не
наблюдается.
До введения интраоперационной эндоскопии было
трудно иссечь панкреатическую часть веретенообразной кисты полностью
из-за риска повреждения панкреатического протока. Эндоскопия в
настоящее время позволяет безопасно иссекать большую часть стенки
веретенообразной кисты внутри поджелудочной железы без риска повреждения
панкреатического протока, и мы считаем, что это снижает частоту
послеоперационных осложнений, таких как рецидивирующий панкреатит,
камнеобразование и карцинома.
Кистозные кисты холедоха
часто сочетаются со стенозом и расширением внутрипеченочных протоков.
Если есть стеноз, который не устранен во время иссечения кисты, он
может в последующем индуцировать камнеобразование во внутрипеченочных
протоках и холангит. Частота послеоперационных осложнений, таких как
рецидивирующий холангит, камнеобразование и стриктура анастомоза,
возрастает у пациентов с расширенными внутрипеченочными протоками.
Интраоперационная
эндоскопия полезна для определения наличия пробок в расширенных
внутрипеченочных протоках, для уточнения «идеального» уровня резекции
общего желчного протока и для выяснения, есть ли стеноз внутрипеченочных
протоков, а если есть, то какова его степень.
Если стеноз
внутри печеночного желчного протока тяжелый и проток дистальнее
стеноза значительно расширен, то необходимо хирургическое устранение
стеноза. При стенозе в воротах печени или в первой ветви
внутрипеченочных протоков можно произвести расширение или дуктальную
пластику. Однако при локализации стеноза дистальнее первой ветви
внутрипеченочных протоков лечение очень затруднено. Большие, диффузно
расширенные внутри печеночные протоки в обеих долях не могут быть
корригированы. Тем не менее, в поздней стадии, когда расширение
локализуется в одной доле, можно произвести резекцию печени, например
сегментэктомию или лобэктомию.
Анатомические варианты
печеночных протоков. Идеальная длина общего желчного протока для
наложения анастомоза — примерно 10 мм в проксимальном направлении, при
большей длине он способен перекручиваться, что, в свою очередь, может
привести к застою желчи во внутрипеченочных желчных протоках (а).
Однако необходимо ревизовать просвет общего желчного протока, прежде чем
пересекать его с целью укорочения, поскольку могут быть аномалии
протока, такие как стеноз просвета (б), изолированное впадение левого и
правого печеночных протоков (в) или перегородка (г).
Эти
варианты анатомии общего желчного протока описаны в литературе и
встречались в наших наблюдениях. Они могут отрицательно сказаться на
результатах гепатоэнтеростомии после иссечения кисты, однако осложнения
возникают значительно реже после того, как мы стали применять
интраоперационную эндоскопию.
Иссечение кисты и
У-образная гепатоеюностомия по Ру — операция выбора при кистах холедоха у
детей. При этом рекомендуется накладывать анастомоз конец-в-конец,
чтобы предотвратить удлинение слепого кармана, если соотношение между
диаметрами общего желчного протока и проксимальным отделом тощей кишки в
зоне анастомоза меньше или равно 1:2,5 (общий желчный проток:тощая
кишка). Когда приходится все же накладывать анастомоз конец-в-бок,
общий желчный проток должен быть анастомозирован как можно ближе к
ушитому концу тощей кишки, чтобы не образовался слепой карман в зоне
гепатоеюноанастомоза. Если анастомоз конец-в-бок наложен далеко от
ушитого конца тощей кишки, то в последующем, с ростом ребенка, слепой
карман может удлиняться, что приведет к застою желчи в этом кармане и
во внутрипеченочных желчных протоках (особенно если они расширены) и,
соответственно — к камнеобразованию. Мы считаем, что
гепатоеюноанастомоз конец-в-конец и наш метод анастомоза конец-в-бок
предотвращают камнеобразование в слепом конце (или во внутрипеченочных
желчных протоках) и холангит.
Некоторые хирурги заранее
рассчитывают длину тощекишечного участка У-образного анастомоза по Ру,
например 30,40, 50 или 60 см, без учета «размеров» ребенка, что
обусловливает удлинение этого участка, особенно у маленьких детей.
Удлинение может произойти в последующем с ростом ребенка и может вызвать
холестаз как в самом тощекишечном участке, так и во внутрипеченочных
желчных ходах, что приводит к холангиту или камнеобразованию. Поэтому
длина этого участка должна определяться индивидуально таким образом,
чтобы после погружения в брюшную полость еюноеюноанастомоз располагался в
области селезеночного угла. При соблюдении этого условия удлинение
тощекишечного участка не произойдет.
Когда используют
еюноеюно- и У-образный анастомоз по Ру, мы рекомендуем, чтобы участок
тощей кишки от связки Трейтца до тоше-тоще-кишечного анастомоза и отдел,
идущий к печени от анастомоза, были примерно по 8 см, чтобы как желчь,
так и содержимое тощей кишки после связки Трейтца беспрепятственно
поступали в тощую кишку дистальнее анастомоза. Если этого нет, то
еюноеюноанастомоз имеет тенденцию быть Т-образным и тогда может быть
рефлюкс содержимого тощей кишки в рукав У-образного анастомоза по Ру,
что ведет к его расширению и холестазу в нем — ситуации, которую мы
видим у пациентов, оперированных не в нашем госпитале.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы
сделали всего 92 У-образных гепатоеюноанастомозов по Ру (70
конец-в-конец и 22 конец-в-бок), используя наш метод иссечения кисты с
интраоперационной эндоскопией. Все пациенты чувствуют себя хорошо,
осложнений не было в процессе наблюдения — в среднем 8 лет (колебания
от 9 мес. до 16 лет).
Иссечение кисты общего желчного
протока и У-образный гепатоеюноанастомоз по Ру — операция выбора как у
детей, так и у взрослых. Интраоперационная эндоскопия очень полезна для
предупреждения послеоперационных осложнений, особенно тех, что
развиваются в отдаленном периоде. У-образный гепатоеюноанастомоз по Ру у
детей отличается от такового у взрослых, поскольку в детском возрасте
участок тощей кишки от анастомоза до печени или слепой карман могут
расти и удлиняться с ростом ребенка.
Наш метод иссечения
кисты желчного протока и реконструкции желчных путей эффективно
предотвращает послеоперационные осложнения, поэтому мы рекомендуем
использовать его у детей с кистами общего желчного протока.
Комментариев нет:
Отправить комментарий