Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — наиболее частая урологическая аномалия у детей, выявляемая у 30—50% пациентов детского возраста с инфекцией мочевого тракта (ИМТ). Хо­рошо известно сочетание ПМР, ИМТ и поражения почечной паренхимы. Нефропатия в результате ПМР — причина терминальной стадии почечной недостаточности у 3—25% детей и 10—15% взрос­лых. Нет единого мнения относительно того, когда следует лечить пузырно-мочеточниковый рефлюкс консервативно, а когда опе­ративно. Ряд проспективных исследований свиде­тельствует о низкой частоте спонтанного исчезно­вения рефлюкса высокой степени при длительном консервативном лечении. К тому же, во всех этих исследованиях отмечается, что наблюдение и кон­сервативная терапия не снижают риска рубцевания почки. При наличии показаний к хирургическому лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса открытое вмешательство является хирургическим стандартом. Хотя реимплантация мочеточника - эффективное вмешательство, од­нако оно не лишено ряда осложнений.


С внедрением эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса этот метод стал прочной альтернативой длительной антибиотикопрофилактике и открытому хирурги­ческому вмешательству. Недавно мы опубликовали наши данные об эффективности эндоскопической субуретеральной инъекции политетрафлюороэтиле­на. Эти данные основаны на отдаленных 17-летних результатах, изученных у 258 пациентов. Наше ис­следование, так же как и работы других авторов об отдаленных результатах применения этого метода, свидетельствует об отсутствии каких-либо отрица­тельных его эффектов.

В последнее время для субуретеральной эндо­скопической инъекции используется и ряд других тканевых субстанций. В частности декстраномерные микросферы в щелочном растворе гиалуроновой кислоты представляет собой недавно разработанную органическую субстанцию, содер­жащую микросферы от 80 до 250 мкм. Имеются сообщения о том, что он способен к биоразло­жению, иммунологически не активен и не обладает потенциальными возможностями малигнизации.

Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса. Показаниями для применения эндоско­пического метода лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса являются:

■     Первичный ПМР высокой степени (III—V).

■     ПМР в удвоенную почку.

■     Вторичный ПМР при нейрогенном мочевом пузыре и клапанах задней уретры.

■     ПМР, сохраняющийся после неудачной реимп­лантации мочеточника.

■     ПМР в культю мочеточника.


Одноразовый катетер (Storz) представляет собой нейлоновый катетер 4F, в кото­рый впаяна игла 21-gauge, при этом 1 см иглы вы­ступает из катетера. В качестве альтернативы может быть использована жесткая (rigid) игла. Шприц 1 мл, наполненный пастой Deflux, присоединяют к инъекционному катетеру.

Для вмешательства могут быть использованы лю­бые цистоскопы, применяющиеся у детей, в том числе грудных. Инъекционный катетер вводят через цистоскоп Storz 9,5F, 11F, 14F, либо через цистос­коп Wolf 9,5F, либо через угловой цистоскоп Wolf 9,5F, 11,5F.


Положение больного на операционном столе — литотомическое. Вводят цистоскоп и осматривают стенку мочевого пузыря, треугольник, шейку моче­вого пузыря и устья обоих мочеточников. Мочевой пузырь должен быть почти пустым перед инъекци­ей, так как это помогает «держать» устье мочеточ­ника в латеральной части поля.

Инъекцию не следует начинать, пока четко не видны устье мочеточника и все, что его окружает. Иглу вводят под прямым контролем глаза через цистоскоп под слизистую оболочку мочевого пузыря, отступя на 2—3 мм вниз от пораженного устья на 6 часах услов­ного циферблата. У детей с рефлюксом IV и V сте­пени и широким устьем мочеточника игла должна быть введена не ниже устья, а непосредственно в устье. Важно вводить иглу с абсолютной точностью. Перфорация слизистой оболочки или мочеточника может привести к вытеканию пасты и обусловить неудачу процедуры.

Иглу продвигают на 4—5 мм в подслизистом слое мочеточника и медленно начинают инъекцию.

По мере субмукозного введения пасты появляется припухлость. Во время инъекции иглу медленно извлекают до тех пор, пока видна «вулканическая» припухлость. Игла должна оставаться на месте в течение 30—60 с после инъекции во избежание вы­текания пасты. В большинстве случаев требуется введение 0,3—0,6 мл препарата.

При успешно выполненной инъекции возникает образование, напоминающее сосок, на верхушке которого расположено щелевидное полулунное устье. Если припухлость образовалась не на том месте, где надо, например сбоку от мочеточника или проксимальнее его, иглу не следует извлекать, а надо ее продвинуть в более правильное положе­ние.

В послеоперационной катетеризации уретры нет необходимости. В большинстве случаев операцию производят в стационаре одного дня. Ко-тримоксазол назначают в профилактической дозе в течение 3 мес. после вмешательства. Через 3 мес., а также через год производят микционную цистографию и УЗИ почек и мочевого пузыря.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса  — простой безопасный и эффективный метод лечения рефлюкса всех сте­пеней. Осложнения наблюдаются редко. Единс­твенным значительным осложнением может быть неэффективность инъекции изначальная, когда рефлюкс не устранен инъекцией, либо рецидив, когда изначально рефлюкс был устранен. Около 15—20% рефлюксирующих мочеточников требуют для достижения эффекта более чем одной эндо­скопической инъекции. Не считая безуспешной инъекции, описано еще только одно осложнение этого метода - обструкция пузырно-мочеточнико­вого сегмента. В одном из последних исследований, основанном на анализе 12 251 эндоскопической процедуры у 8 332 пациентов, говорится об обструк­ции пузырно-мочеточникового сегмента, потребо­вавшей реимплантации мочеточника, в 41 случае (0,33%).