Болезнь Крона

В 1913 году в британском медицинском журнале появилось сообщение о 9 случаях своеобразного энтерита. Фактически была представлена клиника того заболевания, которое сегодня называется болезнью Крона. Американский врач

В.Crohn и соавторы в 1932 году описали 14 случаев заболевания, для которых характерны хроническая боль, диарея, сегментарное сужение подвздошной кишки и острый воспалительный процесс. Авторы назвали эту болезнь терминальным илеитом. Термин «терминальный илеит» не соответствует существу процесса, так как при этой патологии воспалительный процесс ограниченный тонкой кишкой, встречается только у 10 - 20% пациентов. С течением времени было установлено, что при этом заболевании в патологический процесс может вовлекаться любой отдел желудочно-кишечного тракта с образованием единичных или множественных очагов. В.В.Crohn в 1949 году издал первую, а в 1958 году - вторую монографию, посвященные данной патологии. Поэтому термин «болезнь Крона» стал рутинным в специальной отечественной и зарубежной литературе. Неспецифический воспалительный процесс при болезни Крона (БК) характеризуется гранулематозной реакцией (скопление эпителиоидных клеток и образование крупных многоядерных клеток). Поэтому в зависимости от локализации процесса стали выделять: гранулематозный эзофагит, гранулематозный гастрит, гранулематозный энтерит, гранулематозный колит. В то же время известно, что более чем у половины больных поражаются ободочная и прямая кишка. Очень редко в процесс вовлекаются двенадцатиперстная и тощая кишка, пищевод и желудок. В Северной Америке и Европе одинаково часто встречаются болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Они составляют 6-8 случаев в год на 10000 госпитализированных больных для каждой нозологической формы. В России болезнь Крона относится к редким заболеваниям. Поданным Б.В.Киркина (1996) в Московской области соотношение болезни Крона к неспецифическому язвенному колиту составило 1:5.


Этиология и патогенез

Причины, вызывающие данное заболевание остаются скрытыми. В 80-х годах эту патологию связывали с инфекционным началом, курением, а также особенностями питания и детского вскармливания. В качестве возможной причины указывалось на жиры, используемые для изготовления маргарина. Изучалась туберкулёзная инфекция, как возможная причина болезни Крона. Известно, что паратуберкулёзная микобактерия Линда вызывает у коз гранулематозный колит, который сходен с таковым у человека. Многие исследователи считали, что имеет место триада патогенетических факторов: нервно-психические, иммунологические и дисбиотические. Возродился интерес к вирусной теории, так как в очаге воспаления стали выделять вирусные частицы с морфологией вируса кори. Наиболее интересные данные получены в изучении иммуногенетической теории возникновения болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК). Острое начало заболевания объясняется с позиций вирусной или бактериальной теорий, а переход в хроническую форму обосновывается с позиций иммунологических нарушений. Возможные этиологические моменты (вирусы, бактерии, пища, токсины и т.д.), выступая в роли триггеров, могут дать начало цепной реакции. Доказывается генетическая предрасположенность к болезни Крона и НЯК на уровне иммунной системы и слизистой оболочки кишечника. Найдены связи между системой гистосовместимости НЯК и болезни Крона. В то же время установлено, что НЯК и болезнь Крона имеют генетические отличия. При БК повышается число активированных Т-лимфоцитов, особенно той фракции, которая выделяет цитокины (1ЧК-клетки). Найдено, что лимфоциты снижают продукцию интерферона. Доказано, что при БК эпителиальные клетки стимулируют Т- хелперы. Вследствие местной гиперреактивности возможно развитие системных реакций в ответ на нормальные антигены кишечного содержимого. Отмечается изменение проницаемости эндотелия сосудов с диффузией белков в очаг воспаления и секрецией эндотелиальных цитокинов. При этом сосуды интимно вовлекаются в гранулемы. Таким образом, нет единой концепции патогенеза БК. Основные факторы поражения, такие как естественные киллеры: лимфокины, Т- лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, антитела, пептиды комплемента, эйкосаноиды, кинины, цитокины, эндотоксин, антагонисты рецепторов, оксиданты и антиоксиданты, и ряд других веществ, действуют через медиаторы, клетки слизистой оболочки и содержимое кишки.

Патологическая анатомия

При болезни Крона патологические изменения могут распространяться от пищевода до анального отверстия. В редких случаях возможны поражения участков кожных покровов. Патология кишечника может быть локальной, многоочаговой или тотальной. Отмечено, что в отличие от НЯК. у 25% больных болезнью Крона отсутствует изменения в прямой кишке. Как правило, при БК воспалительные изменения, начинаясь с подслизистого слоя, распространяются на все слои кишечной стенки. Поэтому язвы на слизистой оболочке не носят сливного характера, а выглядят в виде трещин, щелей, которые могут проникать на всю толщу стенки кишки. Язвы, имея продольную и поперечную направленность, взаимно перекрещиваясь, создают картину «булыжной мостовой».

Воспалительный инфильтрат, захватывая все слои кишечной стенки, характеризуется скоплением лимфоцитов по типу фолликулов. Важным признаком БК является очаговость поражения, то есть процесс может локализоваться в одном или нескольких отдельных сегментах толстой кишки. При этом пораженная стенка кишки утолщается, уплотняется и просвет её резко суживается. Такие участки кишки образно сравнивают с «чемоданной ручкой» и они нередко являются причиной хронической кишечной непроходимости. Также типичным для гранулематозного колита является чередование патологических участков с нормальными.

Современные иммунологические исследования выявили ранние патологические признаки при БК. Во-первых, установлено скопление макрофагов и лимфоцитов (микрогранулёмы) вблизи некротизированного эпителия и в участках малоизмененной слизистой оболочки. Во-вторых, отмечается окклюзия артерий фибрином даже в минимально измененных участках слизистой оболочки. В- третьих, в непораженной тощей кишке увеличивается глубина крипт и снижается высота ворсинок, что косвенно констатирует активацию Т-лимфоцитов. В- четвертых, наблюдается диффузное увеличение плотности М-клеток в желудочно-кишечном тракте.

Наиболее значимыми признаками ранних стадий БК являются изменения сосудов и реакция активированных Т-лимфоцитов. Нередко обнаруживается утолщение серозной оболочки с развитием мелких бугорков сероватого цвета. Также возможно спайкообразование. В отличие от НЯК при болезни Крона часто имеются анальные и перианальные процессы в виде трещин, язв и свищей с гнойными затеками.

КЛИНИКА

Клиническая картина болезни Крона определяется формой и стадией заболевания. В зависимости от анатомического поражения она может протекать а виде илеоколита, илеита, колита или только поражений анальной и перианальной области. Следует отметить, что острая форма БК встречается относительно редко. Более характерно хроническое торпидное течение. Жалобы больных при болезни Крона (гранулематозном колите) во многом сходны с НЯК. Наиболее часто пациентов беспокоят расстройства стула (диарея), кал с примесью крови и абдоминальные боли. В связи с воспалительным процессом кишечника и хронической интоксикацией у больных отмечается общая слабость, субфебрильная температура.

Важным диагностическим признаком гранулематозного колита являются анальные осложнения. Особенно часто отмечаются анальные трещины с вялыми грануляциями. Нередко встречаются свищи прямой кишки, которые окружены инфильтрированными тканями. Одним из проявлений болезни Крона может быть образование инфильтратов, а также внутренних и наружных свищей в различных отделах пищеварительного тракта. В связи с трансмуральными инфильтратами кишечной стенки и образующимися полипами возможно значительное сужение кишки с развитием кишечной непроходимости.

Следует отметить, что патологическим процессом может быть охвачен один или несколько участков кишки. При этом процесс может протекать в виде язвенного, склеротического или свищевого вариантов. При обширных поражениях кишечника появляются изменения всех видов обмена с нарушением функций органов и систем. Возникают тяжелые волемические нарушения, которые приводят к истощению пациентов.

ДИАГНОСТИКА

Болезнь Крона диагностируется на основании клинических, рентгенологических, эндоскопических и гистологических признаков. До настоящего времени отсутствуют специфический и генетический маркеры БК. Как мы писали выше, острое начало при БК встречается редко. Чаще поражаются правые отделы толстой кишки (илеоцекальная область) и поэтому больные нередко доставляются в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит. Возникают боли в животе и появляется полуоформленный стул. Чаще кровотечения отсутствуют. Кровотечения, как правило, наблюдаются при поражениях прямой кишки. Стул кашицеобразный 3-6 раз в сутки, но в основном в дневное время. Боли могут носить различный характера. Может пальпироваться инфильтрат в правой подвздошной области, в малом тазу, по ходу сигмовидной кишки и других отделах брюшной полости. Нередко начало заболевания проявляется поражениями перианальной области. Возникновение инфильтратов, абсцессов брюшной полости и кишечных свищей считаются типичными осложнениями БК. К тяжелым осложнениям болезни Крона относятся: кровотечение, острая токсическая абсцессов брюшной полости и кишечных свищей считаются типичными осложнениями БК. К тяжелым осложнениям БК относятся: кровотечение, острая токсическая дилатация кишки, перфорация, острая кишечная непроходимость. Внекишечными осложнениями БК бывают поражения суставов, глаз (увеит, иридоциклит и др.) кожи (дерматиты), печени (токсический гепатит) и других органов. Критериями тяжести болезни Крона служат интенсивность болевого синдрома, стриктуры, свищи, инфильтрат истощение. При колоноскопии отмечается чередование воспалительных и здоровы) участков слизистой оболочки (так называемая прерывистость воспаления).

Выявляются изолированные или множественные язвы-трещины с ориентацией их в продольном и поперечном направлениях (изменения слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой»). Тем не менее, контактная кровоточивость пораженных участков обычно незначительная. Могут определяться афты и дискретные язвы на фоне малоизмененной слизистой, а также стриктуры кишки. При наличии свищей обнаруживаются внутренние свищевые отверстия с гнойным отделяемым. Часто отмечаются перианальные осложнения в виде микроскопических афтозных язв, трещин, трансмурального воспаления. Следует отметить, что колоноскопия особенно эффективна при поражениях правых отделов кишки без изменений прямой кишки. При гистологии определяются эпителиоидные гранулёмы.

Рентгенологическое исследование при гранулематозном колите выявляет участки неравномерного заполнения контрастной массой.

Возможно проникновение контраста за пределы контура кишки (спикулы), а также контрастирование свищевых ходов. Отмечается чередование нормальных участков кишки с патологическими.

ЛЕЧЕНИЕ

Важным моментом для выбора тактики и стратегии лечения БК является диагностика активности воспаления на основании клинической картины, эндоскопии и лабораторных исследований. Установление потерь крови и белка, определение концентрации С-реактивного белка, иммуноглобулина G и ряда других показателей имеют важное значение в комплексной оценке воспаления при болезни Крона. Эффективным антибактериальным средством лечения БК является метронидазол. Лечение легких и среднетяжелых форм включает применение таблетированных глюкокортикоидов по схеме в течение 3 месяцев (преднизолон, салофакл, азакол, клаверсал и др.). Если нет улучшения, то добавляется один из препаратов: азатиоприн, 6-меркаптопурин или циклоспорин. При тяжелых формах болезни Крона внутривенно вводятся глюкокортикоиды и метронидазол Проводится полное парентеральное питание.

Показаниями для оперативного лечения служат в первую очередь опасные для жизни осложнения: острая токсическая дилатация кишки, профузные кровотечения и острая кишечная непроходимость. Хирургическое лечение болезни Крона целесообразно лишь для устранения ее осложнений и прежде всего непроходимости кишечника.