Легочное кровотечение

Одним из ранних признаков легочного кровотечения служит кровохарканье — выделение мокроты с примесью крови во время кашля.




Классификация



По объему легочного кровотечения различают:



умеренное (менее 100 мл крови за сутки);



среднее (менее 600 мл);



массивное (более 600 мл крови за сутки).



Причины



Чаще всего легочное кровотечение возникает при туберкулезе легких и других инфекциях, включая бронхоэктатическую болезнь и абсцессы легких. Частой причиной могут оказаться злокачественные опухоли легких и бронхов или метастазирование опухолей в легкие. Могут быть и ятрогенные легочные кровотечения, связанные с манипуляциями в дыха­тельных путях или сосудах малого круга кровообра­щения. Ретроспективный анализ показал, что в 17,6% всех случаев легочного кровотечения причиной был туберкулез лег­ких, бронхоэктатическая болезнь в 20%, а рак легких — в 34,2%.



Клиническая физиология



Главный источник легочного кровотечения — бронхиальные артерии. Сосуды малого круга кровообращения дают кровотечение очень редко.



Бронхиальные артерии обычно начинаются от аорты и снабжают кровью дыхательные пути — от трахеи до респираторных бронхиол. В здоровых легких практически не встреча­ются анастомозы легочными и бронхиальными сосудами.



Чтобы появились признаки кровотечения, бронхиальный сосуд должен изъязвиться каким-то воспалительным или опухолевым процессом, и тяжесть кровотечения будет зависеть не только от степени изъязвления и калибра пораженного сосуда, но также от состояния свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитической систем организма. Различные воспалительные очаги также могут стать источником кровотечения, но такие кровотечения редко бывают значительными.



Излившаяся в альвеолы кровь служит для них инородным мате­риалом. Она повреждает сурфактантную выстилку, повышает эла­стическое и неэластическое сопротивление легких, делая вдох более трудоемким.



При нормальной свертываемости крови излившаяся кровь образует сгустки которые могут закупорить бронхи и в зависимости от диаметра бронха выключить из дыхания более или менее обширную зону.



Объем кровопотери редко бывает настолько большим, чтобы вызвать гемическую гипоксию, при легочном кровотечении чаще возникает вентиляци­онная гипоксия.



Чтобы предотвратить поражение кровью остальной легочной ткани, больной должен лежать на боку на стороне кровоточащего лег­кого. Однако при этом «нижнее» легкое пострадает почти полностью, да и кровотечение может усилиться. Было бы лучше блокировать толь­ко кровоточащую долю, даже сегмент.



Неотложная диагностика



Ранняя диагностика легочного кровотечения и особенно выявление его локализации необходимы для своевременной, остановки кровотечения, которое опас­но не столько кровопотерей, сколько своим главным следствием — повреждением остальных участков легких.



Клинически оценить локализацию кровотечения можно по харак­теру кровянистого отделяемого.



Обычная рентгенография не слишком надежный метод локализа­ции источника кровотечения, хотя, по сводным данным, этот метод позволяет локализовать источник в 46-82%. Значительно надежнее компьютерная томография в контрастных режимах. Выявить источник часто позволяет рентгеноконтрастная ангио­графия.



Но самый надежный метод диагностики — фибробронхоскопия. Она позволяет не только обнаружить источник, но и выполнить необходимый туалет дыхательных путей, часто совершить действия по остановке кровотечения.



К неотложным диагностическим мерам надо отнести и анализ свертывающей и прочих систем крови, поскольку нарушение этих систем может быть и причиной легочного кровотечения, и препятствием для лечения. При наличии дефектов в коагуляционной системе крови, нормализация ее работы — важное действие, на фоне которого выполняют другие диагностические и лечебные мероприятия.



Учитывая практически неизбежное беспокойство больного, фоновым действием и при диагностике, и при лечении должно быть применение седативных средств — мидазолама (дормикума), других бензодиазепинов, пропофола.



Лечение



Как уже отмечалось, фибробронхоскопия служит не только диа­гностическим средством локализации легочного кровотечения, но и позволяет осуществлять туалет дыхательных путей и часто остановить кровотечение.



Эти дей­ствия могут быть систематизированы так:



   Местное орошение локализованной зоны кровотечения ледяным физиологи­ческим раствором с адреналином как первичное и всегда доступное средство. Менее доступно, но более эффективно местное примене­ние фибриногенотромбинового клея.

   Внутривенное и местное введение десмопрессина, применение которого рассчитано и на улучшение свертывания крови, и на сосудосуживающий эффект.

   Применение катетера-баллона Фогарти для блокады кровоточа­щего бронха и возможной остановки кровотечения сдавлением сосуда.



Самый надежный, но не всем доступный метод — эмболизация бронхиальной артерии гелевой пеной, кровоостанавливающей губкой с силиконовыми шариками. Метод применяют уже свыше 30 лет, он дает наилучшие результаты (77-95% всех успешных остановок легочного кровотечения).



Остановка легочного кровотечения хирургическим путем с иссечением сег­ментов, доли легкого — крайняя мера, на которую приходится идти при неэффективности всех остальных действий.



В остановке кровотечения не следует слишком рассчитывать на медикамен­тозную терапию: методы механического воздействия (эндоскопичес­кие воздействия через дыхательные пути и сосуды) перспективнее и надежнее.



После остановки кровотечения обязательно требуется многодневная дыхательная реабилитация с использованием легоч­ного комплекса РФТ, а для нормализации объемов и механических свойств легких — побудительная спирометрия и другие методы.



Алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении



   Уточнение локализации — надежнее всего с помощью фибробронхоскопии.

   Диагностика и при необходимости коррекция свертывающих свойств крови.

   Бронхоскопия для блокады кровоточащего бронха и туалета дыха­тельных путей.



   Последовательность методов остановки кровотечения:



—           механическое сдавление раздувным баллоном;



—     орошение зоны ледяным физраствором, адреналином, десмопрессином, фибринным клеем;



—           эмболизация бронхиальных артерий;



—           оперативное удаление сегментов, доли.



   Дыхательная реабилитация; легочный и дыхательный комплексы.